Призывник проходит военно-врачебную комиссию. Заподозрено плоскостопие.
Назначено рентгенисследование стоп на предмет определения степени
плоскостопия. Рентгенолог пишет заключение, в котором указывает высоту
свода в миллиметрах и угол свода в градусах. По какой-либо причине
молодой человек повторяет исследование в другом месте, ему также
выдается заключение, в котором и миллиметры и градусы уже другие.
В чем дело? Разница в несколько единиц может привести к абсолютно противоположным последствиям, поскольку с третьей степенью плоскостопия в армию, например, не возьмут, а со второй – сколько угодно. Вот что по этому поводу вам предложит Дом Советов.Имеется несколько причин, по которым одно и тоже рентгенологическое исследование может дать разные результаты.
Первая. Несоблюдение стандартных условий проведения исследования. Расстояние от рентгеновской трубки до кассеты должно быть не менее одного метра ( это общепринятый международный стандарт, поскольку меньшее фокусное расстояние приводит к геометрическому искажению просвечиваемого органа, а его увеличение значительно повышает нагрузку на рентгенаппарат и лучевую нагрузку на пациента). Что такое геометрическое искажение? Проведите маленький эксперимент: поставьте возле стены какой либо предмет, направьте на него луч фонарика. На стене появится тень от предмета. Постепенно приближайте фонарик к предмету. До определенного момента тень будет одного размера. Но вот наступил «определенный момент», и тень стала увеличиваться. Это означает, что вы прошли порог оптимального фокусного расстояния для данного фонарика, и с дальнейшим приближением к предмету тень на стене заметно искажается. Рентгеновский снимок – это своего рода «тень на стене». И геометрическое увеличение этой тени приведет к увеличению рентгенометрических показателей, в первую очередь высоты свода. И так, расстояние от трубки до кассеты с пленкой должно быть не менее метра!
По этой же самой причине исследуемая стопа должна вплотную прилегать к кассете. Чем дальше нога от кассеты и ближе к трубке, тем больше искажение. (Можете продолжить эксперимент – теперь неподвижным пусть будет фонарик, а предмет постепенно отодвигайте от стены в сторону фонарика. Результат аналогичен!).
Следующий важный момент – направление рентгеновского луча. Он должен идти строго параллельно горизонту, а его центр нацеливается на точку, находящуюся примерно на середине длины стопы и середине высоты. Скос луча также приведет к искажениям на снимке.
Вторая. И очень важная. Это правильная установка пациента. Чаще всего именно вследствие погрешности в установке обследуемого одна нога, «сфотографированная» в разных лечебных учреждениях, имеет разные рентгенометрические данные. Суть установки пациента при производстве снимка на наличие продольного плоскостопия состоит в обеспечении физиологической нагрузки на исследуемую ногу. Это означает, что снимок стопы выполняется в положении стоя. Однако далее в разных учреждениях «стояние» пациента трактуют по разному. Частенько врачи-рентгенологи этот решающий этап процедуры полностью отдают на откуп рентгенлаборантам.
В итоге в одном месте пациента ставят на обе ноги, в другом он стоит на одной ноге, пытаясь сохранить равновесие, в третьем опирается на носки и т.д и т.п.
В связи с этим советую взять инициативу в свои руки и выбрать «стойку» самому. Это будет легче сделать, если вы усвоите самые элементарные основы физиологии и механики такого очень сложного биомеханизма, как стопа.
Две основных функции стопы (важных для данного случая) – это опорная и амортизационная. Обе функции взаимно интегрированы. Так, свод стопы, включающий в себя несколько подструктур, выполняет как роль амортизатора («прогибаясь» под тяжестью тела, как рессора), так и своеобразного рычага-переключателя различных точек опоры (ходьба и бег «с пятки на носок». Сила природной «рессоры» и величина ее прогиба (высота и угол свода стопы) зависит от состояния связочного аппарата стопы – упругости, эластичности, и от развитости и силы многочисленных мелких мышц на стопе. При врожденной «дряблости» связок они постепенно растягиваются и стопа опускается. При поражениях нервной системы командные импульсы могут не доходить до мышц, и они постепенно атрофируются, что также приведет к опущению свода.
Цель функционального исследования стоп заключается в том, чтобы определить, насколько максимально опускается свод стопы под собственным весом пациента. Это означает, что установка должна быть выполнена таким образом, чтобы максимально и равномерно распределить вес человека по всей стопе. Какая поза для этого более всего подходит? Дабы не утруждать читателя нудными выкладками по биомеханики, предложу наглядную демонстрацию.
Встаньте прямо. Ноги на ширине плеч, выпрямлены. Теперь сосредоточим свое внимание на подошвах стоп. Что мы чувствуем? Давление пола на подошвы. Медленно переместим центр тяжести тела вправо (немного наклонимся вправо). Что мы чувствуем? Сила давления на подошву правой ноги увеличилась, а на подошву левой ноги уменьшилась. Это и есть физиологическая нагрузка. Поскольку при ходьбе мы периодически переносим центр тяжести нашего тела от одной ноги к другой. Продолжим эксперимент. Слегка согнем в колене правую ногу. Прислушайтесь к ощущениям на подошве. Когда вы стояли выпрямив ноги, наибольшее давление ощущалось в области пятки. Когда вы согнули колено, давление на пятку уменьшилось, а в области оснований пальцев усилилось. Т.е. в таком положении давление на стопу распределилось равномерно! Не совсем поняли? Повторите эксперимент еще раз.
Теперь снова выпрямите ноги и всем туловищем наклонитесь вперед. Давление на пятку практически не ощущается, зато усилилось в переднем отделе стопы. Как видите, небольшие вариации в установке пациента могут приводить к весьма значительному перераспределению нагрузки на свод стопы. Почему это так важно знать? Вспомним школьный курс анатомии. Когда человек стоит прямо, и ноги его в коленных суставах выпрямлены, основной опорной точкой стопы является пятка, нагрузка на остальные отделы стопы, в том числе и на свод, снижена. Стопа разгружена и «рессора» может подняться выше своего минимального значения. Если вы с выпрямленными ногами наклоните туловище вперед, то и опорная точка стопы переместится в передний отдел подошвы. Тот, кто помнит школьную механику, обрадуется: ведь теперь центр тяжести тела находится как раз над центром стопы, над ее сводом- максимум нагрузки на свод. Что верно, то верно – нагрузка на свод стопы максимальная. Однако человеческий организм не только механический, но и биологический. При смещении центра тяжести и опорных точек стопы включается сложная цепь управления мускулатурой с целью сохранения положения организма в пространстве. В частности, в значительной мере повышается тонус большинства мышц стопы. А этот тонус также определяет форму свода, как и эластичность связочного аппарата. Повышается тонус мышц стопы – уменьшается угол ее свода (если сравнить с луком, то тетива – это мышцы, а лук – свод стопы). По этой же самой причине не рекомендуется стоять во время снимка на одной ноге: вы невольно будете балансировать на ней, пытаясь сохранять равновесие, даже если вам предложат за что-нибудь держаться. Хаотичное (балансировка) напряжение разных групп мышц может привести к самым непредсказуемым результатам в смысле миллиметров и градусов.
Широко распространено заблуждение, что дополнительный вес в руках или на плечах якобы снижает высоту свода стопы более, нежели при физиологической нагрузке. Свод стопы при хождении снижается ровно до того уровня, до которого ему позволит связочный аппарат. При дальнейшем усилении давления на свод начнут растягиваться связки и суставные капсулы, что вызовет интенсивные болевые импульсы и рефлекторно повысится тонус мышц на стопе.
И так, мы уяснили важность двух определяющих моментов:
1. Нагрузка должна быть максимально распределена по всей стопе.
2. Мышцы стопы должны быть максимально расслаблены.
3. Исследуемая стопа внутренней стороной должна вплотную прилегать к кассете.
4. Расстояние от кассеты до рентгеновской трубки должно быть не менее метра.
Этим условиям более всего соответствует следующая позиция – стоите , опираясь на обе ноги, но центр тяжести переносите на снимаемую ногу (наклон туловища в эту сторону). Исследуемая нога слегка согнута в коленном суставе. Мышцы стопы максимально расслаблены. Перед исследованием, кстати, не мешает пройтись километров десять – мышцы «разогреются, устанут, расслабятся».
