Трихотилломания в психиатрии: причины, лечение, последствия

Трихотилломания, или патологическое вырывание волос, является распространенным, но недостаточно диагностируемым психическим расстройством. Трихотилломания характеризуется повторяющимся вырыванием собственных волос, что приводит к их выпадению и выраженным функциональным нарушениям. Хотя это психиатрическое состояние было зарегистрировано еще в 19 столетии и обсуждалось в медицинской литературе более века, но оно не было официально включено в качестве расстройства психического здоровья в Руководство по диагностике и статистике Американской психиатрической ассоциации до DSM-III-R (1987). Там оно классифицировалось и описывалось как расстройство импульсного контроля. (Это руководство, сокращенно DSM, которое большинство психиатров используют для диагностики состояний, связанных с психическим здоровьем).

В 5-м издании DSM (DSM-5), трихотилломания была включена в главу об обсессивно-компульсивных (ОКР) и связанных расстройствах. Например, таких как расстройство экскориации (компульсивные действия, которые заключаются в самоповреждении кожи), расстройство накопления и дисморфическое расстройство тела (чрезмерная озабоченность больного воображаемыми или незначительными дефектами своего внешнего вида, включающая повторяемые действия в попытке их скрыть).  

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ-10) это психическое заболевание размещено под шифром F63.3 в категории: «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте / Расстройства привычек и влечений». Там оно описывается, как «расстройство, характеризующееся заметной потерей волос вследствие повторных безуспешных попыток подавить желание их выдергивать».

Распространенность и клиническая картина болезни

Распространенность трихотилломании точно не установлена. Эпидемиологические исследования показывают, что это заболевание является распространенным явлением, затрагивающим от 0,5 до 2% населения. В настоящее время трихотилломания официально классифицируется как расстройство импульсного контроля, наряду с пироманией (болезненное влечение к поджогам), клептоманией и патологическим пристрастием к азартным играм.

До недавнего времени оно считалось редким из-за скрытности людей, страдающих от данного психического расстройства, которые редко обращались за психиатрической помощью. Но до сих пор указанные цифры могут отличаться от фактического положения вещей и истинной распространенности болезни среди населения из-за недостаточного количества исследований, статистических данных и общего невысокого процента людей, которые получили необходимое лечение.

Так, ообращение за помощью к психиатру редко встречается среди людей с трихотилломанией. Фактически, одно исследование показало, что из 1048 человек только 39,5% обращались за лечением к психотерапевту и только 27,3% обращались за лечением к психиатру. Одна из причин такого низкого уровня обращения за лечением, по-видимому, заключается в том, что подавляющее большинство людей с трихотилломанией (87%) считают, что врачи мало знают об этой болезни. Другими причинами отсутствия обращения за лечением могут быть чувство стыда и смущения, неосведомленность о том, что вырывание волос является признанным заболеванием, и страх перед реакцией специалистов.

Начало возникновения болезни, характеризующееся компульсивным вырыванием волос из разных частей собственного тела, обычно происходит в позднем детстве или в раннем подростковом возрасте. Считается, что ее появление у детей и подростков часто бывает связано с пониженной самооценкой, низким качеством жизни и избеганием социальных ситуаций. Катализаторам развития этой болезни также является длительный интенсивный стресс, пережитые травматические события или эпизоды насилия.

В детстве и в подростковом возрасте (10-13 лет) трихотилломания одинаково распространена как среди мужчин, так и среди женщин. В более зрелом возрасте заболевание чаще поражает женщин, чем мужчин. Но эти статистические данные могут не отражать истинного количественного соотношения больных данным расстройством во взрослом возрасте, а скорее указывать на то, что взрослые женщины, пострадавшие от трихотилломании, чаще сообщают о своем состоянии, чем мужчины соответственного возраста.

Также известно, что течение трихотилломании является хроническим, а ее форма может коррелироваться в зависимости от степени выраженности: от легкой до тяжелой. Симптоматика этой болезни может присутствовать у людей на протяжении от нескольких месяцев до более 20 лет. Поэтому отдельные больные порой даже не могут сказать по памяти, когда у них впервые начали вырывать или глотать собственные волосы либо, когда появились предпосылки к этому и с чем они связаны.

Во многих случаях признаки этого болезни проявляются циклично: с периодами заметного ухудшения и наоборот – периодического улучшения течения заболевания, а со временем могут исчезать, а затем повторятся вновь. К наиболее распространенным участкам, из которых больные обычно вырывают или выдергивают волоски, или даже отдельные пряди, является кожа головы или скальп (72,8% пациентов), за которой следуют брови и ресницы (56,4%), лобковая область (50,7%), меньше распространенно вырывание волос из области подмышек и туловища. При этом, вырывание волос из других частей тела или даже из нескольких мест у страдающих трихотилломанией не является редкостью, а эпизоды вытягивания могут длиться от нескольких минут до нескольких часов.

Триггеры, которые провоцируют вырывание волос могут быть сенсорными (например, толщина, длина и местоположение волос, а также физические ощущения на коже головы), эмоциональными (например, чувство беспокойства, скука, напряжение или злость) и когнитивными (например, мысли о волосах). Многие пациенты сообщают, что они не полностью осознают свое поведение при вырывании. Также упоминается «автоматическое» вытягивание волос, что представляет собой более привычную форму этой болезни. Напротив, «сфокусированное» выдергивание обычно происходит, когда пациент видит или чувствует, что волоски «неправильные», или если они кажутся ему грубыми, неровными или «не на своем месте». Кроме этого, приблизительно 10–20% пациентов с трихотилломанией жуют или глотают свои волосы после их вырывания. Это состояние, известное как «трихофагия», может привести к желудочно-кишечной непроходимости и образованию волосяного комка в кишечнике - «трихобезоары», которое может потребовать хирургического вмешательства.

Таким образом, поскольку некоторые случаи трихотилломании остаются нераспознанными или не регистрируются, расстройство недостаточно диагностируется, что затрудняет определение его истинной частоты в общей популяции. Было подсчитано, что 0,5-3 % людей испытывают указанное состояние в определенный момент течение своей жизни. В то же время, большинство пострадавших от трихотилломании людей никогда не получали соответствующего лечения или совсем не обращались за помощью

Причины трихотилломании и факторы риска

Точные причины и факторы развития трихотилломании неизвестны или не совсем понятны. Скорее всего, трихотилломания возникает в результате нескольких факторов, возникающих вместе, включая генетические факторы и факторы окружающей среды. Часть считает, что в возникновении трихотилломании виновата психосоматика и называют это расстройство психосоматическим.

У некоторых людей может быть генетическая предрасположенность к развитию трихотилломании, и это мнение подтверждается одним доступным исследованием близнецов, проведенным на людях с этим состоянием. По мнению врачей, у человека, имеющего родственника первой степени (родителя или родного брата) с трихотилломанией, чаще возникает данное заболевание. Также стоит учитывать, что в отдельных случаях трихотилломания у людей, которые имеют близких родственников, страдающих этой болезнью, не возникает, несмотря на то, что они подвержены повышенному риску ее развития.  

Согласно данным Национальной организации по редким заболеваниям, у человека, перенесшего травму в детском возрасте, чаще развивается трихотилломания. Тем не менее, констатируется, что на сегодняшний день еще недостаточно исследований и весомых доказательств, чтобы окончательно убедиться в этой теории. Также уровни тревоги и возбуждения могут играть роль в трихотилломании. Некоторые пациенты сообщают, что они больше вырывают и вытягивают свои волосы тогда, когда отдыхают (например, когда смотрят телевизор), или, альтернативно, во время стресса (например, когда работ очень стрессовая, или из-за проблем в личной жизни). Роль тревоги варьируется у разных людей.

Исследователи предположили, что структурные или функциональные нарушения мозга могут играть роль в развитии трихотилломании. Такие результаты включают незначительные изменения (по сравнению с «контрольными» группами людей без трихотилломании) в области мозжечка и кортикальных областей, таких как передняя поясная извилина и правая нижняя лобная извилина. Эти области мозга отвечают за то, насколько мы склонны к развитию привычного поведения, и насколько мы способны подавлять неуместные или нежелательные привычки, когда они возникают. Но в то же время, специфические структурные или функциональные аномалии головного мозга, связанные с трихотилломанией, и роль, которую они играют в ее развитии, требуют большего количества исследований, чтобы выяснить, что именно в конкретном случае играет определяющую роль, потому что полученные результаты отличаются между собой. Некоторые ученые считают, что трихотилломания является подкатегорией обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), которое может быть вызвано определенным дисбалансом химических веществ в мозге.

Согласно статье в американском журнале психиатрии, люди могут выдергивать волосы, чтобы помочь себе справиться с неблагоприятными эмоциями, облегчить скуку или стресс. Таким образом, вырывание волос может служить для человека средством избегания неприятных переживаний или временного избавления от накопившихся негативных эмоций, что в свою очередь служит отрицательным подкреплением такого навязчивого поведения. Исследования, в которых измерялась эмоциональная регуляция у людей с трихотилломанией и без нее, показали, что страдающим от данного расстройства сложнее регулировать негативные аффективные состояния, чем тем, у кого такой болезни не наблюдалось.

Скука может также вызвать приступы вырывания собственных волос у некоторых людей. Такое наблюдение натолкнуло ученых на мысль и гипотезу о том, что самовырывание у отдельных пациентов помогает им модулировать негативные эмоции, вызванные чувством перфекционизма, которое характеризируется нежеланием расслабиться. Эта теория предполагает, что перфекционизм приводит к ощущениям разочарования, нетерпения и неудовлетворенности, когда завышенные стандарты и идеалы не соблюдаются, особенно когда человек испытывает скуку из-за собственной низкой производительности. Поэтому трихотилломания может служить средством снятия напряжения, создаваемого этими отрицательными эмоциями. Учитывая сложившуюся в современной психиатрии множественную вариацию теорий и концепций появлению у людей этого психического расстройства, необходимы дополнительные исследования, чтобы определить точную причину(ы) и основные механизмы, которые приводят к трихотилломании.

Признаки и симптомы трихотилломании

Основным симптомом трихотилломании является повторяющееся вырывание собственных волос, что приводит к их значительному выпадению волос, их ломкости и нарушению волосяного покрова. Тяжесть течения болезни и специфические участки волос на теле, которые подвергаются механическому воздействию, могут сильно различаться у разных людей. Для некоторых людей трихотилломания может быть легкой и управляемой, для других она может стать серьезной и изнурительной проблемой. Также периодичность возникновения симптомов может варьироваться: они могут присутствовать непрерывно, возникать на определенное время или ненадолго появляться, а затем исчезать на месяцы или годы только для повторения.

Скальп является наиболее часто поражаемой областью при трихотилломании. Больные могут выдергивать лишь отдельные волоски или вырывать целые пряди. Пятна облысения обычно появляются на коже головы, но также могут появиться и на других областях или сразу в нескольких местах. Также у некоторых больных могут наблюдаться области полной алопеции либо просто небольшие поредевшие участки. На таких пораженных местах может возникать раздражение кожи, зуд или покалывание. Но страдающие трихотилломанией обычно не испытывают боли во время выщипывания или выдергивания волос, или, по крайней мере, после того, как данная привычка была у них сформирована.

Кроме того, люди с этим расстройством часто испытывают неконтролируемое желание скручивать свои волосы между пальцами или совершать другие ритуальные действия, такие как натягивание прядей волос между зубами, подсчет волос, их упорядочивание или игра с корнями луковицы. Они также могут придирчиво искать волосы определенного типа, пытаться убедиться, что волосы выдернуты особым способом, кусать волосы, когда их тянут или глотать уже выдернутые. Лица с трихотилломанией могут отрицать существующую симптоматику, и не признавать существования навязчивого поведения в виде перманентного вырыванию собственных волос. Также такие пациенты могут пытаться скрыть такое поведение, надевая парики, накладные ресницы и предпринимая аналогичные дополнительные шаги, чтобы скрыть значительное выпадение волос.

С психологической точки зрения, страдающие трихотилломанией очень часто прибегают к избеганию различных ситуаций, социальной изоляции, ведут себя скрытно и пытаются минимизировать общение с другими людьми, включая самых близких, что в последствии приводит к одиночеству и возникновению депрессии у больных трихотилломанией. Также они могут избегать ситуаций, при которых другие люди могут увидеть их облысевшие участки тела. Как правило, больные не вырывают свои волосы перед другими, за исключением членов семьи. Некоторые пациенты имеют привычку выдергивать не только свои волосы, но и чужие, вырывать шерсть у домашних животных или вытягивать пряди из волокнистых материалов (например, одежды, одеял).

Некоторые из них также могут совершать и другие компульсивные действия. Например, заниматься самоповреждением, таким как: разрезание, стирание, царапание кожных покровов или другое повреждение кожи. Больные также могут грызть ногти, чесаться, выдавливать прыщи, раздирать ранки и сдирать родинки. Таким образом, трихотилломания рассматривается некоторыми исследователями как «повторяющееся поведение, ориентированное на тело».

Таким образом, человек с трихотилломанией может испытывать следующие поведенческие и физические симптомы:

  • повторяющееся вырывание собственных волос, часто без какого-либо осознания совершенного действия;
  • сильное неконтролируемое желание повторять вновь и вновь подобные действия, которое не поддается контролю, и которому тяжело сопротивляться;
  • чувство напряжения перед выдергиванием волос и чувство облегчения и удовлетворения после него;
  • заметное выпадение волос и проблемы с волосами из-за их неконтролируемого вырывания;
  • алопеция, раздражение кожи или покалывание на пораженных участках;
  • неспособность прекратить эти навязчивые действия, несмотря на неоднократно предпринимаемые попытки;
  • чувство беспокойства и стресса, вызванных вырыванием волос и своей внешностью после проведенных манипуляций.
  • необходимость выполнения других повторяющихся действий, связанных с волосами;
  • трихофагия или трихотиллофагия (поедание собственных волос);  
  • проблемы в личной и общественной жизни из-за наличия данного расстройства;
  • чувство неуверенности в себе;
  • недовольство своим внешним видом, смущение и стыд по этому поводу;
  • социальная изоляция от других людей, включая близких, избегание различных ситуаций, которые могут продемонстрировать наличие у человека этого заболевания;
  • замкнутость, при трихотилломании человек часто становится одиноким;       
  • отрицание наличия данной проблемы и навязчивого поведения;
  • маскировка и попытка скрыть облысевшие участки с помощью шапки, шарфа, парика, накладных ресниц, татуажа бровей и прочего.

Возможные осложнения и связь с другими расстройствами

Как отмечалось, DSM-5 классифицирует трихотилломанию как обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР). Это психическое состояние, которое характеризуется наличием у больного рецидивирующих навязчивых мыслей и действий, с которыми, при всем понимании пациентом их бессмысленности, последний не может справиться самостоятельно. При этом такой человек признает, что симптомы заболевания являются только продуктом его собственного рассудка, но им трудно противостоять. Многие ученые считают, что трихотилломания и ОКР связаны с аналогичными химическими аномалиями мозга, поскольку считается, что они чувствительны к одинаковым лекарственным препаратам.

По данным Национальной организации по редким заболеваниям, у некоторых людей с трихотилломанией часто диагностируются и другие психические состояния, заболевания и расстройства, в том числе:

  • депрессия и беспокойство;
  • тревожные расстройства, в том числе социальное тревожное расстройство (социофобия), паническое расстройство;
  • синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ);
  • шизофрения;
  • зависимость от алкоголя или психоактивных веществ;
  • суицидальные мысли или поведение;
  • трихофагия (трихотиллофагия).

Согласно исследованиям, опубликованным в статье американского журнала психиатрии, около 20% людей, страдающих трихотилломанией, едят свои волосы после их вырывания. При этом, одним из наиболее распространенных и серьезных осложнений такого поведения является образование волосяного комка в желудке - трихобезоара, что может привести к повреждению желудочно-кишечного тракта. Если трихобезоар закупоривает кишечник, то человеку может потребоваться хирургическая операция по его удалению. Таким образом, некоторые возможные осложнения наличия у человека этого волосяного клочка в полости живота включают в себя:

  • тошноту;
  • рвоту;
  • постоянную боль в области живота;
  • непроходимость кишечника;
  • анемию;
  • аппендицит.

Врачами отмечается, что при лечении и успешном устранении сопутствующих заболеваний, течение трихотилломании у человека также улучшается.

Диагностика и профилактика заболевания

Диагноз «трихотилломания» можно заподозрить, если у человека присутствуют характерные признаки и симптомы этого заболевания, такие как компульсивное вырывание волос и участки их выпадения. Но соответственный диагноз может быть поставлен только на основании тщательной клинической оценки, подробной истории болезни пациента и проведения различных тестов, которые могут исключить другие причины выпадения волос. Часто больные могут обращаться с проблемой выпадения волос к трихологу, который, обнаружив у пациента признаки трихотилломании, может направить его к психиатру или психологу. Тот проводит опрос и выясняет имеется ли у больного расстройство импульсного контроля. Поэтому, если человек подозревает наличие у себя данного психического заболевания, ему следует обратиться к врачу для установления точного диагноза.

Что касается профилактики этого заболевания, то на сегодняшний день не существует проверенного способа предотвращения трихотилломании, но ее правильное лечение, с момента появления первых симптомов, может оказать большую помощь страдающим этим расстройством поведения. Изучение управления стрессом также является хорошей идеей профилактики трихолломании, так как стресс часто вызывает подобное компульсивное поведение.

Как избавиться и победить трихотилломанию?

Многие люди, страдающие трихотилломанией, не обращаются за лечением своего состояния. Часть из них могут не знать, что у них есть признанное заболевание, а считать, что постоянное вырывание собственных волос просто является вредной привычкой. Другие могут не хотеть обращаться за помощью и искать диагноз по ряду причин. Из-за этого врачи не диагностируют много случаев трихотилломании, что означает, что существует очень мало информации об эффективных методах ее лечения.

Трихотилломания не лечиться самостоятельно в домашних условиях и бороться с этим недугом некоторым больным приходиться с помощью помещения в стационар, где для преодоления этого расстройства используют лекарственные препараты. В целом же, эта болезнь считается излечимой и двумя основными формами ее лечения выступают психотерапия и фармакотерапия (медикаментозное лечение). При этом уточняется, что сейчас не существует универсальной формы терапии, которая была бы эффективной во всех случаях.

Фармакотерапия заключается в применение медицинских лекарств для избавления от этого расстройства. Для лечения пациентов с трихотилломанией используются различные препараты, такие как:

  • селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые представляют собой класс антидепрессантов;
  • дезипрамин, который является трициклическим антидепрессантом и ингибирует обратный захват норадреналина;
  • кломипрамин, который является трициклическим антидепрессантом;
  • налтрексон, который является антагонистом опиоидов;
  • оланзапин, который является антипсихотическим средством;
  • арипипразол - антипсихотическое средство;
  • N-ацетилцистеин.

Согласно данным отдельных исследований, кломипрамин, оланзапин и N-ацетилцистеин оказались наиболее эффективными лекарственными средствами, которые помогают вылечить трихотилломанию. Другие исследования, показывают, что СИОЗС или кломипрамин могут быть полезными для сдерживания очень интенсивных позывов, а также для устранения у пациентов сопутствующих психических состояний - депрессии или тревожных расстройств. Атипичные антипсихотические средства, такие как оланзапин или арипипразол, также иногда могут быть использованы отдельно или в комбинации с СИОЗС. Стоит также учитывать тот факт, что исследования СИОЗС у пациентов с трихотилломанией ограничены небольшими размерами выборки и, следовательно, недостаточной статистической мощностью.

Преимущества использования фармакотерапии заключаются в простоте лечения и уменьшении депрессии или обсессивно-компульсивных симптомов, если они присутствуют. Недостатки такого лечения включают его ограниченную эффективность для большинства пациентов, страдающих трихотилломанией, возможные побочные эффекты в будущем и теоретические риски долгосрочного медикаментозного лечения. Кроме того, симптомы этого расстройства могут возобновиться при прекращении приема лекарств, если только методы когнитивно-поведенческой терапии не применялись одновременно с медикаментозным лечением. Ухудшение симптомов также может возникнуть при длительном приеме медицинских препаратов для лечения трихотилломании.

Психотерапия - это лечение расстройства психологическими методами. Психотерапия трихотилломании может включать когнитивно-поведенческую терапию, которая была разработана для лечения специфических симптомов различных психических расстройств, и в настоящее время является предпочтительным видом психотерапии для лечения трихотилломании. Она помогает выявить и изменить негативные мысли, эмоции и установки человека, которые приводят к определенному нежелательному поведению, такому как выдергивание волос.  Этапы когнитивно-поведенческой терапии могут включать в себя:

  • Обучение (тренировку) осведомленности (например, самоконтроль, определение триггеров и психологических факторов, которые провоцируют человека прибегать к подобному поведению).
  • Управление стимулами, что включает изменение ситуаций (например, избегание триггеров для уменьшения вероятности инициирования выдергивания волос).
  • Конкуренция с ответными действиями (человек практикует замену поведения, вызывающего вырывание волос, другим поведением, которое не приносит вреда его организму).
  • Мотивация и соблюдение (человек участвует в различной деятельности, которая напоминает ему о важности придерживаться данной терапии. Также это может включать получение похвалы от семьи и друзей за прогресс, достигнутый во время прохождения когнитивно-поведенческой терапии).
  • Тренировка на расслабление (человек практикует техники расслабления, такие как медитация и глубокое дыхание. Это помогает уменьшить стресс и связанное с ним навязчивое вырывание волос).
  • Обобщающая тренировка (человек практикует задействовать в различных ситуациях полученные в результате прохождения терапии навыки, так что новое поведение становится автоматическим).

Преимущества когнитивно-поведенческой терапии перед фармакотерапией заключаются в том, что она предусматривает возможность преодоления симптомов трихотилломании без потенциальных побочных эффектов в будущем, которые часто вызывают соответственные лекарства. Рецидивы можно вылечить теми же методами. Недостатки данной терапии включают в себя нехватку опытных психотерапевтов, ее достаточно большую стоимость и затратность по времени на ее прохождение.

Для отдельных пациентов предусматривается вариант лечения трихотилломании, который предполагает использование сочетания методов фармакотерапии и когнитивно-поведенческой терапии. В современной психиатрии все еще необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, какие конкретные методы лечения по отдельности или в комбинации обеспечивают не только являются безопасными для пациентов с трихотилломанией, но и гарантируют их эффективность в долгосрочной перспективе.

Если Вам интересна тема трихотилломании, или Вы не понаслышке знакомы с ней, то более детальную информацию об этом специфическом заболевании, можно почерпнуть из психиатрической литературы, научных книг, статей и других источников. Или, как минимум, прочитать соответственную статью на Википедии, полистать отзывы людей, страдающих от этого расстройства, в интернете, на форумах (например, «Сообщество эйфории») и в соцсетях. Также для ознакомления с симптоматикой этого психического расстройства предлагаем Вам посмотреть презентацию или одноименный документальный фильм, обратить внимании на фото и видео больных, страдающих от трихотилломании. Для самостоятельной диагностики также можно пройти онлайн тест на выявление склонности к этой болезни или ее наличия.