Синдром Алисы в Стране чудес в психиатрии: симптомы у детей

Синдром Алисы в Стране Чудес представляет собой редкое неврологическое расстройство восприятия. Оно характеризируется искажениями зрительного восприятия (метаморфопсия) своего тела или отдельных его частей, нарушении «схемы тела»: когда все тело целиком или его отдельные части воспринимаются пациентом как более крупные (макросоматогнозия), или как более маленькие (микросоматогнозия). Заболевание также может сопровождаться дезориентацией во времени, дереализацией или деперсонализацией. Другими словами, оно являет собой наличие у больного дисбаланса  между самопредставлением и / или восприятием реального мира.

Историческая перспектива

Синдром Алисы в Стране Чудес впервые был введен и описан в 1955 году британским психиатром Джоном Тоддом (1914-1987), чтобы определить группу симптомов «...тесно связанных с мигренью и эпилепсией, но которые не ограничиваются этими расстройствами». К таким симптомам он также относил иллюзорные изменения в размере, расстоянии или положении стационарных объектов в поле зрения, иллюзорные чувства левитации или иллюзорные изменения в смысле времени. Название болезни относится к хорошо известной детской книги Льюиса Кэрролла «Приключения Алисы в стране чудес», в которой главная героиня ⎼ Алиса ощущала, как ее тело то росло, то наоборот – становилось меньше.

Кстати, Тодд прекрасно понимал, что он не первый, кто описывает эти индивидуальные симптомы. Многие из них уже появлялись в литературе по истерии, и общей неврологии. Например, один из ученных, занимавшихся исследованием этого синдрома, - Липпман - был также первым, кто предположил, что чувства физических изменений в своем теле, сродные тем, которые пережила Алиса в одноименной книге, вполне могут быть вдохновлены теми иллюзиями «схемы тела», которые однажды испытал сам Льюис Кэрролл. 

Как известно, у Кэрролла (псевдоним британского математика Чарльза Лютвиджа Доджсона, 1832–1898) была мигрень, и его дневники указывают, что его приступам иногда предшествовали слуховые явления и галлюцинации. Однако историки считают гипотезу Липпмана неубедительной, поскольку дневники не в состоянии продемонстрировать, что Доджсон испытывал какие-либо слуховые явления, прежде чем он написал свою книгу. Альтернативная гипотеза состоит в том, что Доджсон знал или, возможно, экспериментировал с галлюциногенным грибом Amanita muscaria (мухомор красный). Каким бы ни был точный ход событий, с Алисой в Стране Чудес Доджсон создал персонажа, который понравился врачам так же, как и целевой аудитории книги. А Джон Тодд, очень метко выбрал известное название для группы симптомов, которые до сих пор описывались отдельно друг от друга. Только спустя 60 лет относительной безвестности, это психическое расстройство начало получать научное внимание. Этот возобновленный интерес отчасти объясняется текущей возможностью исследовать сети мозга, ответственные за опосредование его симптомов с помощью функциональных методов визуализации.

Симптомы Алисы в Стране Чудес

Симптомы данной болезни имеют как диагностические, так и терапевтические последствия, которые существенно отличаются от симптомов при расстройствах шизофренического спектра и других галлюцинаторных синдромах. Так, за последние 60 лет симптомы этого психического расстройства стали включать 42 визуальных симптома и 16 соматических и других невизуальных симптомов. Что эти симптомы имеют общего друг с другом, так это то, что они представляют собой искажения сенсорного восприятия, а не галлюцинации или иллюзии. Галлюцинации - это восприятие, испытываемое в отсутствие соответствующего стимула от внешнего мира, такого как голос, слышимый в полной тишине, или видение образа кошки, которой в реальности нет. У иллюзий есть источник во внешнем мире, хотя тот, который (часто мимолетно) неверно истолкован или неверно истолкован. Таким образом, музыка может быть услышана в гуляющем проходящем потоке, и движущаяся на ветру завеса может быть принята за злоумышленника. Как и иллюзии, искажения основаны на сенсорных впечатлениях, но они характеризуются весьма своеобразными изменениями в очень специфических аспектах сенсорной входной картины. Например, все прямые линии могут восприниматься как волнистые (дисморфопсия), все вертикальные линии – как горизонтальные (плагиопсия), все неподвижные объекты - как движущиеся (кинетопсия), глаза людей или животных могут восприниматься как неестественно большие (просопометаморфопсия). Но при этом, микропсия (когда различные предметы  воспринимаются больным меньшими по размеру, чем они есть на самом деле) и макропсия (то же что и микропсия, только наоборот) были описаны наиболее часто в литературе (у 58,6% и 45,0% всех пациентов соответственно), что может указывать на то, что они являются наиболее распространенными типами искажений, но также и на то, что они являются наиболее известными и поэтому изученными чаще всего.

Продолжительность симптомов данного заболевания, как правило, короткая. Эпизоды могут происходить несколько раз в течение дня и длиться менее 24 часов. Однако в некоторых случаях заболевание может носить хронический характер, а симптомы могут сохраняться в течение нескольких лет или даже на протяжении всей жизни. Существенной деталью также является то, что после визуальной фиксации на объекте, зрительные искажения (метаморфопсии) иногда могут возникать через определенные интервалы: от нескольких секунд до минут. После этой временной задержки объекты воспринимаются искаженным образом, но во время задержки процесс восприятия не нарушается. В психиатрической литературе это явление объясняется как признак церебральной астенопии (то есть необычная утомляемость системы восприятия).

Распространенность заболевания              

В целом, статистических данных о распространенности синдрома Алисы в Стране чудес среди населения планеты нет. С 1955 года было опубликовано не более 169 описаний случаев заболевания. Хотя обычно предполагается, что данная болезнь встречается достаточно редко, клинические исследования среди пациентов с мигренью показывают, что показатель распространенности в этой группе может составлять около 15%. В научной литературе указывается, что это может быть только верхушка айсберга. Причем, согласно полученным сведениям, многие индивидуальные симптомы синдрома Алисы в Стране чудес испытывают (хотя иногда и только мимолетно) до 30% детей и подростков в общей популяции.

Как правило, этот синдром может присутствовать уже в раннем детстве и его считают предшественником мигрени. Несмотря на то, что этой болезни больше подвержены дети и подростки, но это не исключает возможности возникновения клинических случаев синдрома Алисы в стране чудес у взрослых. Результаты исследования, проведенного Смитом и соавторами, в котором приняли участие 16 детей в возрасте от 8 до 18 лет, показали, что средний возраст появления зрительных изменений составлял около 8,4 года, тогда как приступы головной боли начинались примерно с 9,4 года. У 4 детей появление визуальных симптомов было выявлено до возникновения головной боли, а у 2 детей визуальные симптомы начались одновременно с эпизодом головной боли, и, наконец, у 3 других детей визуальные симптомы появились после окончания головная боли.

Также в одном из проведенных исследований было установлено, что распространенность микропсии и / или макропсии в течение жизни составляет 5,6% для мужчин и 6,2% для женщин. Второе перекрестное исследование, в котором приняли участие 3224 старшеклассника, выявило, что 6-месячная распространенность составляет 3,8% для микропсии, 3,9% для макропсии. Третье перекрестное исследование из 297 человек со средним возрастом 25,7 лет обнаружили распространенность в течение жизни 30,3% для телеопсии (когда объекты воспринимаются как расположенные дальше, чем они есть на самом деле, и обычно преувеличивается ощущение глубины), 18,5% для дисморфопсии, 15,1% для макропсии и 14,1% для микропсии. Это исследование также показало, что у 38,9% пострадавших был один симптом, у 33,6% - 2, у 10,6% - 3, у 16,8% - 4. Такое накопление может указывать на общий этиологический процесс, ответственный за опосредование всех 4 симптомов или случайный процесс, при котором наличие одного симптома снижает порог для присоединения другого.

Тем не менее, считается, что эти статистические данные являются неполными и представляют лишь небольшую часть фактической распространенности синдрома, главным образом из-за отсутствия определения, классификации и адекватных диагностических критериев, которые соответствуют международным параметрам, в дополнение к отсутствию надежных эпидемиологических данных с учетом его реальной величины.

Патофизиология болезни

Симптомы связаны с функциональными и структурными отклонениями в системе восприятия. В целом, центральная патология считается наиболее распространенной причиной. Однако, дисморфопсия (когда все прямые линии могут восприниматься как волнистые), например, также наблюдается в контексте абляции сетчатки и некоторых других типов глазных заболеваний. А плагиопсия (зрительный наклон) также наблюдается в контексте атаксии или лабиринтной болезни - нарушения согласованности движений различных мышц при условии отсутствия мышечной слабости; одного из часто наблюдаемых расстройств моторики. Тем не менее, большинство симптомов  связаны с расположенными в центре популяциями нейронов и даже клеточными колонками, которые избирательно реагируют на специфические типы сенсорных сигналов (для зрения, особенно в областях коры V1-V5). Например, область V4 экстрасистатической зрительной коры избирательно реагирует на цвет, тогда как область V5 реагирует на движение. Обе области также реагируют на форму и глубину, но двусторонняя потеря функции V4 приводит к ахроматопсии (неспособность видеть цвет), а двусторонняя потеря V5 приводит к акинетопсии (неспособность видеть движение). Неспособность визуально воспринимать вертикальные линии (плагиопсию) или линии под другим углом объясняется потерей функции ориентационных столбцов, которые группируются по горизонтальным слоям зрительной коры. 

Психиатры Лернер и Лев-Ран описали в отчете о пациенте 26-летнего пациента, у которого во время ЛСД интоксикации были эпизоды зрительных иллюзий в виде макропсии, микропсии, пелопсии и телеопсии. Эти искажения возникали, когда субъект наблюдал движущиеся объекты, стационарные объекты, людей и инертные объекты. Несмотря на то, что этот человек прекратил употреблять ЛСД, оптические иллюзии сохранялись. Пациент отказался от фармакологического лечения, но продолжил контрольные визиты к психиатру. После чего в течение года его зрительные искажение постепенно начали исчезать.

Диагностика синдрома Алисы в Стране чудес

Данный синдром не входит в основные классификации, такие как ICD-10 (или Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра - МКБ-10) и DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания). Как следствие, в клинической практике диагноз «Синдром Алисы в стране чудес» ставят только при надлежащем анамнезе, тщательном физическом (в том числе неврологическом, часто отологическом и / или офтальмологическом) осмотре и достоверном знании многих и разнообразных симптомов, характерных для этого психического расстройства, и возможных причин его возникновения. Симптомы этого синдрома следует отличать от других позитивных расстройств восприятия, таких как галлюцинации и иллюзии, с которыми их можно легко спутать. При подозрении на наличие этого заболевания также могут проводиться вспомогательные исследования, включая анализы крови, ЭЭГ и МРТ головного мозга, даже если вероятность обнаружения каких-либо видимых повреждений обычно считается низкой. 

Лечение и прогноз

Большинство неклинических и клинических случаев синдрома Алисы в Стране чудес считаются доброкачественными, в том смысле, что часто можно получить полную ремиссию симптомов, иногда даже спонтанно, а в других случаях - после надлежащего лечения. Однако в клинических случаях с хроническим состоянием (например, мигренью и эпилепсией) симптомы имеют тенденцию повторяться в соответствии с активными фазами заболевания, а в случаях энцефалита прогноз также может изменяться. Как следствие, необходимость лечения требует тщательной оценки и правильного знания естественного хода различных возможных состояний. Когда лечение считается полезным и необходимым, оно должно быть направлено на предполагаемое основное состояние. В клинической практике это в основном включает назначение противоэпилептических средств, средств от мигрени, противовирусных средств или антибиотиков. В психиатрический литературе указывается, что антипсихотики назначаются редко, и что в большинстве случаев их эффективность считается незначительной. Кроме того, когда у пациентов с психозом наблюдаются искажения в качестве сопутствующих симптомов, важно учитывать возможность того, что они иногда могут быть вызваны или усугублены антипсихотическими средствами из-за их способности снижать порог эпилептической активности.