Постшизофреническая депрессия: причины, симптомы, лечение

Депрессия - это психическое расстройство, которое характеризуется апатией, плохим настроением и социальной отстраненностью. Аарон Бек (американский психотерапевт, создатель когнитивной психотерапии и специалист в области лечения депрессий) так описывает «когнитивную триаду» симптомов, которые испытывают люди, страдающие депрессией: «жизнь бессмысленна, будущее безнадежно, а самость бесполезна». Данное расстройство также характеризуется такими признаками, как: самобичевание, чрезмерная самокритичность, постоянное чувство стыда, трудности с доверием, снижение способности испытывать удовольствие (ангедония), потеря мотивации и прочее. Эти психологические критерии депрессии считаются основными и более важными для диагностики, нежели соответственные биологические симптомы, такие как, суточные изменения настроения или потеря аппетита.

Депрессия является часто встречающимся симптомом при шизофрении. Хотя сегодня этот симптом часто недооценивают, но исторически такие признаки были предметом пристального внимания. Так, Эмиль Крепелин - известный немецкий психиатр, создатель классификации психических заболеваний и учения о деменции прекокс (dementia praecox – от лат. «раннее слабоумие»), которое является историческим прообразом шизофрении - использовал аффективные симптомы в качестве важного критерия, с помощью которого можно отделить шизофрению от биполярного расстройства (маниакально-депрессивного психоза). Крепелин также признал важность депрессии как симптома шизофрении и выявил несколько депрессивных подтипов болезни. Майер-Гросс (немецко-британский врач-психиатр) указывал на отчаяние, которое часто возникает как психологическая реакция в ответ на острые психотические эпизоды. А Эйген Блейлер (швейцарский психиатр, известный введением термина «шизофрения» в научный оборот вместо ошибочного понятия «деменция прекокс») считал депрессию одним из основных симптомов шизофрении.

Что такое постшизофреническая депрессия?

Постшизофреническая депрессия - это депрессивный эпизод, возникающий после шизофренического заболевания, когда некоторые из остаточных шизофренических симптомов (как «позитивные», так и «негативные», хотя последние встречаются чаще) все еще могут присутствовать у пациента. Таким образом, больные, страдающие постшизофренической депрессией, имеют симптомы обоих расстройств одновременно – депрессии и продолжают показывать умеренные симптомы шизофрении. К сожалению, депрессия является распространенным симптомом у пациентов с шизофренией и может сопутствовать этому заболеванию на протяжении многих лет, прежде чем будет обнаружена у больного. К тому же депрессивные симптомы встречаются с одинаковой частотой у пациентов мужского и женского пола.

Стоит также отметить то, что на сегодняшний день было проведено очень мало исследований по этому вопросу, что означает, что имеется недостаточное количество информации о том, как следует систематически диагностировать постшизофреническую депрессию, как протекает болезнь, и какие существуют действенные методы лечения. Некоторые ученые полностью отрицают существование постшизофренической депрессии, настаивая на том, что это просто отдельная фаза шизофрении. В последнее время постшизофреническая депрессия стала официально признанным синдромом и считается подтипом шизофрении.

Причины болезни

Причина, по которой у некоторых пациентов с шизофренией развивается постшизофреническая депрессия, в то время как у других эта клиническая особенность течения шизофрении отсутствует, остается не известной. Однако существует несколько теорий относительно возможных причин возникновения этого состояния. Так, люди, имеющие шизофрению, часто страдают от социальной изоляции из-за своей болезни, что может увеличить уровень их депрессии. Также не секрет, что в обществе издавна существует предвзятое отношении к людям, которые болеют шизофренией. Так установилась своего рода стигма или стереотип о том, что лица с психическими заболеваниями являются опасными, непредсказуемыми и их необходимо изолировать от социума. Возможно, что у определенного количества пациентов, которые имеют постшизофреническую депрессию, в связи с этим клеймом и негативным отношением к ним со стороны других людей, в конечном счете может развиться депрессия на фоне слабо выраженных симптомов (или симптома) шизофрении.

Вторая концепция заключается в том, что начало обозначенного состояния может быть вызвано тем, что пациент прекратил прием антипсихотических препаратов (нейролептиков). Но из-за того, что в настоящее время недостаточно исследований и информации о том, что на самом деле вызывает у больного депрессивный эпизод, который является доминирующим в клинической картине заболевания, трудно сказать влияет ли отказ больного от приема лекарственных препаратов на возникновение затяжной депрессии.

Согласно некоторым сведениям, те, кто принимали антипсихотические препараты на ранних стадиях шизофрении, в последствии сообщали о меньшем количестве симптомов депрессии. В то же время, некоторые специалисты в области психиатрии все еще настаивают на сокращении приема антипсихотических средств, поскольку существует распространенное, но не подтвержденное мнение о том, что постшизофреническая депрессия может быть вызвана нейролептическим лечением.

Стоит отметить, что шизофрения сама по себе может служить ключевым фактором, способствующим развитию постшизофренической депрессии, и поэтому не стоит исключать возможность того, она является основной причиной данного состояния. К факторам риска, которые могут повлиять на возникновение депрессивных эпизодов можно причислить утрату какого-то близкого человека или генетические факторы, например, если в семье есть родственники, страдающие от аффективного или других психических расстройств.

Другие факторы развития постшизофренической депрессии

Депрессивные состояния и другие подобные депрессии симптомы могут возникать вторично по отношению к целому ряду заболеваний. Новообразования, анемии, инфекции, неврологические и эндокринные расстройства могут вызывать сродные психологические признаки не только у психически здорового человека, но и у страдающего шизофренией. Депрессия также может возникать как непосредственная реакция на какую-то болезнь. Например, инфаркт миокарда иногда проявляется как возбуждение и эмоциональный стресс у человека с шизофренией, поскольку это может привести к изменению болевого порога и неспособности адекватно описать свои симптомы.

Прием медицинских препаратов, не считая нейролептиков, также может стать причиной появления депрессивных симптомов в качестве побочного эффекта. К числу таких лекарственных средств можно отнести: антигипертензивные (гипотензивные) препараты – медикаменты, предназначенные для снижения повышенного артериального давления и применяются при гипертонической болезни, кортикостероиды, противосудорожные препараты и другие. Таким образом, история болезни каждого пациента с шизофренией и симптомами депрессии должна быть тщательно изучена лечащим врачом, включая весь спектр лекарств, которые они получают, а не только назначенные им психотропные препараты.

Кроме этого, депрессия у пациентов с шизофренией может быть вызвана злоупотреблением алкоголем, наркотиками, психоактивными веществами и т.д., как прямое воздействие соответствующего вещества, либо как результат абстинентного синдрома. Такое явление довольно часто встречается у больных, имеющих это психическое расстройство, которые могут употреблять алкоголь или запрещенные вещества с целью «расслабиться, забыться, уменьшить симптомы и напряжение». Например, каннабис может вызывать депрессивные симптомы при длительном применении, а никотин и кофеин при прекращении их употребления могут вызывать дисфорию - форму болезненно-пониженного настроения, глубокое состояние беспокойства или неудовлетворенности. Дисфория может входить в структуру депрессивного синдрома, так называемая дисфорическая депрессия. Кокаин, реже используемый и чаще связанный с маниакальными симптомами, тоже может стать причиной депрессии после его отмены. Это же относится и к другим психостимуляторам.

Признаки и симптомы заболевания

Поскольку природа острой шизофрении аналогична депрессии, поэтому трудно отличить нормальные уровни депрессии у пациентов с шизофренией от депрессивных уровней при постшизофренической депрессии. По словам психиатров, «характерное субъективно плохое настроение, предполагающее депрессию и выраженное притупление аффекта, предполагающее негативные симптомы, являются двумя признаками, которые наиболее значимы и используются при дифференциации шизофрении и депрессии». В то же время, ряд исследователей считают, что депрессия на самом деле является симптомом шизофрении, связанным с психозом. Тем не менее, симптомы депрессии обычно возникают после первых психотических эпизодов, либо не возникают совсем. При постшизофренической депрессии у пациентов, как правило, наблюдается нехватка энергии, ангедония и социальная абстиненция. Кроме тяжелой печали, которая зачастую является показателем наличии депрессии у больного, другие симптомы, которые помогают поставить соответственный диагноз, включают чувство безнадежности, беспомощности, бесполезности, чувство вины и беспокойства.

Склонность к суициду

Те, кто страдает от шизофренической депрессии, также обычно подвержены риску суицидальных наклонностей. Так, согласно статистике, из всех пациентов, страдающих шизофренией, 10% совершают самоубийство. Пациенты с постшизофренической депрессией особенно имеют особенно высокий риск совершить суицид в первые несколько месяцев после постановки диагноза и после выписки их из больницы. К факторам, повышающим вероятность самоубийства, относят: наличие ранее попыток совершить суицид, предыдущие депрессивные состояния, злоупотребление алкоголем, наркотиками, психотропными веществами и ряд других факторов. Официальная классификации психических и поведенческих расстройств рассматривает склонность к самоубийству, как один из основных симптомов постшизофренической депрессии. Поэтому из-за большого процента жертв суицида среди больных этим психическим расстройством, изучение постшизофренической депрессии, составление статистических данных и проведение разнообразных научных исследований на эту тему часто составляет огромную трудность.

Диагностика постшизофренической депрессии

Для постановки пациенту диагноза «постшизофреническая депрессия», согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10), требуется, чтобы последний испытывал депрессивный эпизод на протяжении не менее двух недель или более длительного периода, имел симптомы, соответствующие диагностическим критериям шизофрении в прошлом, а в настоящее время некоторые остаточные признаки этого заболевания (по меньшей мере один). Таким образом, пациент должен по-прежнему демонстрировать некоторые шизофренические симптомы, но при этом они не должны быть выраженными сильнее, чем соответственные депрессивные, то есть не быть доминантными в клинической картине болезни. Так, легкие шизофренические симптомы могут приводить к потере сознания, возбуждению или враждебности, а также к проблемам со сном, например, в случае бессонницы или гиперсомнии (избыточной дневной сонливости или чрезмерной продолжительности сна). Как правило, депрессивные симптомы при этом заболевании недостаточно серьезны и обширны для того, чтобы их можно было классифицировать как тяжелый депрессивный эпизод. Но в случае отсутствия признаков шизофрении при наличии депрессии, больному ставится диагноз «депрессивный эпизод».

Шизоаффективное расстройство и депрессия

Дифференцировать шизофрению с клинически значимыми симптомами депрессии от шизоаффективного расстройства не всегда легко. Но разница между ними все же существует. Так, МКБ-10 устанавливает диагностические рекомендации по шизоаффективному расстройству депрессивного типа. В них указывается на то, что для постановки соответственного диагноза, у пациента должны проявляются как определенные шизофренические, так и некоторые аффективные симптомы одновременно или в течение нескольких дней друг за другом, в одном и том же эпизоде ​​болезни. Таким образом, такое специфическое состояние не соответствует критериям ни шизофрении, ни депрессивного, ни даже маниакального эпизода. Во время шизоаффективного расстройства депрессия является ярко выраженной и сопровождается как минимум двумя характерными депрессивными симптомами или связанными поведенческими отклонениями, как в случае депрессивного эпизода. Также для диагностики шизоаффективного расстройства депрессивного типа должен присутствовать по меньшей мере один или предпочтительно два типично шизофренических симптома.

Лечение постшизофренической депрессии

Оценка и лечение постшизофренической депрессии остается клинически сложной задачей. Последние достижения в области психофармакологии и других подходов к лечению повышают важность обнаружения и постановки диагноза на ранней стадии. Первые шаги состоят в том, чтобы исключить случаи шизоаффективного расстройства и любые другие возможные заболевания, а также не исключать возможность злоупотребления больным наркотическими и психоактивными веществами, которые являются способствующим фактором развития депрессии. Таким образом, если вышеуказанные факторы были учтены, и при этом, негативные симптомы шизофрении, которые имеют много клинических сходств с постшизофренической депрессией, были исключены, то варианты лечения пациента в значительной степени определяются стадией заболевания.

В течение ряда лет ученые спорили между собой, имели ли антипсихотические препараты тенденцию к увеличению депрессии или просто помогали пациенту справляться со своим психическим заболеванием. Тем не менее, неопровержимые доказательства указывают на то, что антипсихотические препараты действительно помогают пациентам с депрессией и одновременно подавляют шизофренические эпизоды. Например, хорошие результаты при лечении постшизофренической депрессии показали такие препараты, как:

  • рисперидон;
  • оланзапин;
  • зипразидон:
  • зотепин;
  • клозапин;
  • кветиапин;
  • флуфеназин;
  • галоперидол;
  • сульпирид.

Очевидно, что антипсихотические препараты следует вводить или увеличивать, если существует серьезная обеспокоенность по поводу развития острого эпизода. Так, проведенные исследования показывают, что раннее применение нейролептиков при первых признаках рецидива улучшает исход. Также было доказано, что новые атипичные антипсихотики более эффективны при лечении депрессии, связанной с острым эпизодом. Например, в этом отношении оланзапин, как атипичный антипсихотик превзошел галоперидол. Другие атипичные препараты, такие как рисперидон, зипразидон и зотепин, также могут оказывать позитивное влияние, посредством повышения настроения. Кроме этого установлено, что атипичные препараты могут быть полезными для лечения депрессии, возникающей во время хронической фазы болезни. Так, клозапин снижает у людей депрессию, чувство безнадежности и суицидальные наклонности.

Наряду с антипсихотическими препаратами пациенты с данным психическим заболеванием могут получать антидепрессанты для активного лечения депрессии. Также стоит учитывать то, что в основе постшизофренической депрессии и шизофрении лежит социальная абстиненция, что является общим симптомом между ними. Следовательно, люди, страдающие этими заболеваниями, нуждаются в сильной системе психосоциальной поддержки. Это является одним из действенных способов борьбы с депрессией у таких пациентов, ведь помогает им создавать социальные связи и приносит чувство выполненного долга. Как минимум, им необходима забота и понимание со стороны близких для них людей, так как больным очень тяжело самостоятельно адаптироваться и жить в социуме, а также у них часто присутствуют проблемы с самообслуживанием и выполнением рутинных дел. Таким образом, в большинстве случаев применение антипсихотических лекарств, усиление психосоциальной поддержки и, при необходимости, госпитализация, являются наилучшими методами для успешного лечения постшизофренической депрессии и минимизации негативных симптомов.

Рекомендации

Если Вам интересна тема постшизофренической депрессии, или вы не понаслышке знакомы с ней, то более детальную информацию об этом специфическом состоянии, можно почерпнуть из психиатрической литературы, научных книг, статей, презентаций и других источников. Также можно прочитать соответственную статью на Википедии, посмотреть отзывы в интернете, на форумах и в соцсетях людей, которые столкнулись с этой болезнью. Например, интересными и познавательными являются следующие научные статьи, посвященные этой теме: К.Н.Шумская «Психопатологические особенности и типология постшизофренических депрессий», И.Г.Зальцман «Об одном из вариантов постшизофренической депрессии», Кушнир «Дифференциальная диагностика и комплексная терапия постшизофренической депрессии», Ю.Ю.Чайка «К проблеме постшизофренических депрессий» и прочие. Для самостоятельной диагностики также можно пройти онлайн тест (шкала депрессии Бека, шкала депрессии Гамильтона или Зунга) для определения наличия депрессии и оценки степени ее выраженности: от легкой до тяжелой.