Глоточно-пищеводные дивертикулы

Что такое глоточно-пищеводные дивертикулы 

Данная разновидность мешковидных выпячиваний стенки пищевода впервые описана F. A. Zenker и носит его имя.

Глоточно-пищеводные (гипофарингеальные, ценкеровские) дивертикулы составляют от 1,3 до 5 % от всех дивертикулов пищевода, т. е. являются довольно редким заболеванием. Мужчины страдают им в 3 раза чаще, чем женщины, что, по всей видимости, связано с несколько большими размерами гортани у лиц мужского пола. Обнаружение ценкеровских дивертикулов у пациентов моложе 15 лет относится к области казуистики.

Местом расположения глоточно-пищеводных дивертикулов является так называемый треугольник Ланье - Хаккермана, боковые стороны которого образованы волокнами щитоглоточной части нижнего констриктора глотки, а основание - перстнегло-точной частью той же мышцы. Упомянутое анатомическое образование есть своего рода место наименьшего сопротивления, где нижний отдел глотки сдавливается между позвоночником и гортанью.

Встречаются также дивертикулы треугольника Лаймера, вершиной обращенного книзу. Его боковые стороны образованы продольными пучками мышечной оболочки пищевода, а основанием служит перстнеглоточная часть нижнего констриктора глотки.

Причины (этиология) глоточно-пищеводных дивертикул

Этиология ценкеровских дивертикулов до настоящего времени неизвестна. Предрасполагающими моментами могут быть пороки внутриутробного развития, дефекты и воспалительные процессы слизистой оболочки данной зоны, дисфункция глоточно-пищеводной мускулатуры, дегенеративные изменения позвоночника и др.

Патогенез (что происходит?) во время глоточно-пищеводных дивертикул

Большинству клиницистов патогенез данного заболевания представляется результатом дискоординации между глотательным сокращением поперечнополосатой мускулатуры глотки и синхронным расслаблением глоточно-пищеводного сфинктера. Не в силах пройти через это препятствие, пищевой комок оказывает давление на боковые стенки глотки и в том числе на область треугольника Ланье - Хаккермана, которая в конце концов про-лабирует наружу. Таким образом, по своему механизму образования ценкеровские дивертикулы могут быть отнесены к пульсионным.

Вышеупомянутая концепция оспаривается при проведении манометрии в области глоточно-пищеводного перехода у лиц, страдающих ценкеровскими дивертикулами, не обнаружили нарушения координации между сокращением глотки и расслаблением верхнего пищеводного сфинктера.

Классификация

Глоточно-пищеводные дивертикулы делятся на четыре стадии развития, такие как:

Первая стадия. В дистальном участке задней стенки глотки возникает шиповидный вырост небольшого размера, который возникает из-за попадания слизистой оболочки пищевода через ослабленные места мышц.

Вторая стадия. Выросты, которые образовались в первой стадии будут увеличиваться в размерах и менять свою форму, на форму булавы, то есть, немного вытягиваться и размещаться между позвоночником и пищеводом больного.

Третья стадия. Выросты, образовавшиеся в предыдущих стадиях будут принимать мешковидный вид, немного опускаться в средостение, но на этой стадии развития образования еще не могут как-то влиять на пищевод.

Четвертая стадия. Дефектные образования будут значительно увеличены в размерах, по сравнению с их размерами в предыдущих стадиях, а также они начнут немного сдавливать и вытеснять пищевод.

Симптомы (клиника) глоточно-пищеводных дивертикул

Ценкеровский дивертикул незначительных размеров в течение довольно длительного времени может вообще ничем не проявляться. Иногда наблюдаются ощущения першения, жжения в горле, сухой кашель, обильное слюноотделение, легкая дисфагия, а также тошнота.

В дальнейшем, по мере увеличения дивертикула в объеме дисфагия существенно нарастает, меняется ее оттенок. Если ранее расстройство глотания обычно носило непостоянный и кратковременный характер, то теперь оно появляется практически при каждом приеме пищи. Ощущение задержки пищевого комка локализуется самим больным на уровне хрящей гортани или верхней части грудины и в ряде случаев сопровождается симптоматикой сдавления близлежащих сосудов шеи и нервных образований, широко известной как "феномен блокады" Бензо - Грегора (после нескольких глотков у больного появляются гиперемия лица и удушье, исчезающие после рвоты. В противном случае возникают головокружение и синкопе). Стараясь избежать всего этого, пациенты подбирают определенные приемы, способствующие своевременному дренированию дивертикулярного мешка (изменение положения тела, в частности наклоны головы вперед или, наоборот, назад, натуживание, надавливание на область гортани и т. п.), придерживаются определенной диеты, медленнее едят. Тем не менее почти каждому из них не удается опорожнить дивертикул, так что пища задерживается там на довольно длительное время. Вскоре присоединяются регургитация и срыгивание принятой накануне пищей, которые в дальнейшем нарастают по своей частоте и интенсивности. Попадание застойного содержимого дивертикула в дыхательные пути таит в себе реальную угрозу развития тяжелых аспирационных пневмоний.

У некоторых больных наблюдаются также затруднение дыхания и осиплость голоса, являющиеся соответственно признаками сдавления трахеи и возвратного гортанного нерва.

Общий осмотр таких больных позволяет обнаружить выбухание на передней поверхности шеи, в особенности при запрокидывании головы назад, которое по внешнему виду может имитировать зоб. Пальпаторно подобное выбухание имеет мягкую консистенцию и уменьшается при надавливании. Если при этом предложить больному выпить несколько глотков жидкости, то перкуторно в данной зоне определяется шум плеска (признак Купера, выявляемый примерно в 1/3 случаев).

Течение и осложнения глоточно-пищеводных дивертикулов. Заболевание протекает относительно доброкачественно. В течение довольно длительного времени, пока мешковидное выпячивание имеет незначительные размеры, общее состояние пациентов практически не страдает. Однако в дальнейшем такие больные теряют в массе тела. Вследствие постоянной и подчас довольно длительной задержки пищевых масс в дивертикулярной полости эти последние разлагаются и тем самым раздражают слизистую оболочку дивертикула с последующим развитием дивертикулита, перидивертикулита и периэзофагита. В подобных случаях нередко возникает кровотечение, субстратом которого могут быть эрозии. У многих пациентов обнаруживают аспирационные пневмонии, зачастую абсцедирующие. Более редким осложнением ценкеровских дивертикулов являются синдром Горнера, наличие инородного тела в полости выпячивания. В отдельных случаях глоточно-пищеводные выпячивания способны малигнизироваться. Злокачественное перерождение ценкеровских дивертикулов является чрезвычайно редким их осложнением.

Диагностика дивертикулов пищевода 

Жалобы пациентов зависят не от величины дивертикула, а от степени нарушения функции m. cricopharyngeus. В ряде случаев дивертикул пищевода размером 3 мм причиняет пациенту больше неприятностей, чем дивертикул в 3 см и более. 

Пациенты с симптомами дивертикулов пищевода обычно предъявляют жалобы на затруднение при проглатывании пищи, ощущение кома в горле, регургитацию недавно съе­денной пищей, возникающую без всяких напряжений. При дивертикулах пищевода также: 

1. слышны булькающие шумы при прогла­тывании жидкости, 
2. возможны удушье, 
3. ка­шель вследствие аспирации жидкости в трахею.
4. Отмечается повышенная саливация. 
5. При дивертикулах пищевода больших разме­ров на шее при отведении голо­вы назад выявляется выпячива­ние, имеющее мягкую конси­стенцию, уменьшающееся при надавливании. После приема воды над ним можно опреде­лить шум плеска. 
6. При длитель­ной задержке пищи в диверти­куле появляется гнилостный запах изо рта. 

Лечение глоточно-пищеводных дивертикул

Консервативные мероприятия направлены в первую очередь на уменьшение степени задержки пищевых масс в полости дивертикула и предупреждение застойного дивертикулита. Больному рекомендуется неторопливый, размеренный прием пищи в наиболее удобной длянего позе (эту последнюю он, как правило, подбирает самостоятельно). Диета должна быть механически, химически и термически щадящей и в то же время полноценной с достаточным количеством незаменимых аминокислот и витаминов. Это особенно важно, поскольку некоторые пациенты до того ограничивают и обедняют свой рацион, что страдают в первую очередь не от основного заболевания, а от проявлений авитаминоза. Первичная профилактика застойного дивертикулита обеспечивается также регулярным промыванием полости выпячивания раствором какого-либо антисептика (перманганат калия, фурацилин и др.).

Лечение бессимптомных дивертикулов пищевода 

Бессимптомные и малосимптомные дивертикулы размером до 3 см лечат консервативно. При увеличении дивертикула и появлении дисфагии, болей за грудиной показано хирургическое лечение дивертикулов пищевода . Из левосторон­него торакотомического доступа дивертикул выделяют и удаляют. Так же как при дивертикуле пищевода Ценкера производят экстрамукозную эзофагомиотомию до места перехода пищевода в желудок для того, чтобы устранить при­чины повышения давления в пищеводе. 

Если имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (ахалазия), то одновременно с удалением дивертикула пищевода произво­дят соответствующие операции по поводу этих заболеваний. При ахалазии экстрамукозную эзофагомиотомию дополняют антирефлюксной операцией по Ниссену или другим аналогичным способом. Операции дают хороший эффект в лечении дивертикулов пищевода, летальность низкая, осложнения редки. 

К каким докторам следует обращаться если у вас глоточно-пищеводные дивертикулы

• Гастроэнтеролог
• Диетолог

КОД ПО МКБ-10

• K22.5 Дивертикул пищевода приобретённый 
• Q39.6 Дивертикул пищевода.