Меню

Вывихи костей стопы 27.04.2016 11:27

Что такое вывихи костей стопы 

Вывихи стопы составляют около 2% от общего числа вывихов, практически во всех случаях сопровождаются повреждением связок и нередко – переломами костей стопы. Вывихи стопы включают: вывих в голеностопном суставе, подтаранный вывих, вывих костей предплюсны, плюсны и фаланг пальцев. Как и вывихи другой локализации, вывихи стопы сопровождаются болью, отечностью и деформацией в области вывиха. При диагностировании вывиха стопы производят его вправление, накладывают гипсовую лонгету, после снятии которой назначают физиопроцедуры, массаж стопы и ЛФК. 

Вывих стопы

Вывихи стопы составляют около 2% от общего числа вывихов, практически во всех случаях сопровождаются повреждением связок и нередко – переломами костей стопы.

Анатомия стопы 

Человеческая стопа состоит из 26 костей, образующих три отдела: предплюсна, плюсна и фаланги пальцев. В состав предплюсны входит 7 костей: таранная, пяточная, ладьевидная, кубовидная и три клиновидных (латеральная, промежуточная и медиальная).

В голеностопном суставе кости голени сочленяются с таранной костью, причем нижние концы костей голени (лодыжки) охватывают таранную кость с боков, образуя своеобразную вилку. Голеностопный сустав укреплен суставной капсулой и развитым связочным аппаратом.

Дистально (дальше от центра) предплюсна соединяется с пятью трубчатыми костями плюсны. Предплюсно-плюсневые суставы малоподвижны. Плюсневые кости соединяются с фалангами пальцев.

Классификация вывихов стопы 

В травматологии выделяют следующие виды вывихов стопы:

  • вывихи стопы в голеностопном суставе;
  • вывихи таранной кости;
  • подтаранные вывихи стопы;
  • вывихи костей предплюсны (вывихи стопы в суставе Шоппара);
  • вывихи костей плюсны (вывихи стопы в суставе Лисфранка);
  • вывихи пальцев.

Причины (этиология) вывихов костей стопы

Подтаранные вывихи стопы

В большинстве случаев механизм указанных повреждений непрямой (подвертывание стопы внутрь, падение с высоты с упором на стопу в момент ее подошвенного или тыльного сгибания). При прямом механизме травмы повреждение подтаранного сустава часто носит характер переломовывиха. Анализ механизма вывихивания в подтаранном суставе показывает, что вывих стопы является результатом воздействия очень большой силы. Поэтому происходит не только смещение стопы по отношению к таранной кости, но возникает ряд сопутствующих повреждений, которые, так же как при травматическом вывихе плеча, не только резко осложняют течение заболевания, но могут привести к необходимости специального лечения. К таким сопутствующим повреждениям следует отнести разрывы кожи, множественные повреждения связок, повреждения нервов и кровеносных сосудов, вывихи и переломовывихи в соседних суставах. При несвоевременной диагностике и неполноценном лечении после устранения вывиха в подтаранном суставе сопутствующие повреждения могут послужить причиной грубых нарушений функции конечностей. В связи с этим лечение больных с подтаранными вывихами стопы следует проводить с учетом сопутствующих повреждений.

Переломовывихи таранной кости

Основным условием для возникновения переломовывиха таранной кости является чрезмерное и форсированное тыльное сгибание стопы, ведущее под воздействием переднего края большеберцовой кости к нарушению целости шейки или тела таранной кости и вывиху ее проксимального фрагмента кзади. Сместившийся фрагмент таранной кости располагается обычно на внутренней поверхности бугра пяточной кости с поверхностью излома, обращенной кнаружи, а внутренний бугорок зацеплен за отросток пяточной кости. Реже вывихнувшийся фрагмент таранной кости располагается на наружной поверхности бугра пяточной кости, иногда обнаруживается впереди латеральной лодыжки. Смещение кзади тела (при переломе шейки) или проксимального отломка таранной кости (при переломе тела) часто сопровождается натяжением сухожилия длинного сгибателя большого пальца, в результате чего большой палец стопы приходит в положение крайнего сгибания. Характерным для вывиха фрагмента таранной кости кзади является его выстояние на задней поверхности голеностопного сустава. Переломовывихам таранной кости часто сопутствует перелом медиальной лодыжки, реже латеральной.

Вывихи стопы в суставе Шопара

Вывихи в суставе возникают в результате повреждения таранноладьевидного и пяточнокубовидного суставов при действии очень большой силы (чаще при непрямой травме). По этой причине вывихивание стопы часто сопровождается возникновением переломов ладьевидной, таранной и кубовидной костей. Дистальный отдел стопы, как правило, смещается в тыльную сторону и кнутри, реже - кнаружи. При вывихе стопы кнаружи нередко возникает перелом ладьевидной кости, при вывихе кнутри - кубовидной.

Во время осмотра определяется характерная деформация стопы, однако с развитием отека выраженность деформации уменьшается. Точный диагноз вывихов и передомовывихов в суставе Шопара можно поставить лишь на основании рентгенограмм.

Патогенез (что происходит?) во время вывихов костей стопы

Переломовывихи в суставе Лисфранка

В большинстве случаев вывихи в суставе Лисфранка сопровождаются переломами плюсневых костей. При вывихах плюсневые кости могут сместиться в латеральную или медиальную, подошвенную или тыльную сторону либо наблюдаются дивергирующие вывихи, при которых происходит расхождение плюсневых костей и в латеральную, и в медиальную сторону (расходящиеся вывихи). Смещение к подошве и внутрь встречается исключительно редко. Латеральные и тыльные вывихи отмечаются чаще, причем среди них следует выделить полные и неполные вывихи. Полные вывихи всех пяти плюсневых костей, или общие вывихи, встречаются приблизительно в 2 раза реже, чем неполные, или частичные.

На основании изучения литературы и анализа наблюдений в ЦИТО принята классификация переломовывихов в суставе Лисфранка:

I. По характеру и локализации сопутствующих повреждений:

  • чистые вывихи плюсневых костей (полные, неполные);
  • переломовывихи плюсневых костей (открытые, закрытые, полные, неполные);
  • множественные повреждения стопы, в том числе переломовывихи плюсневых костей (открытые, закрытые, полные, неполные).

II. По виду и направлению смещения плюсневых костей: наружные, тыльнонаружные, внутренние, подошвенные, дивергирующие, комбинированные (смещение плюсневых костей более чем в двух разных направлениях). Причинами возникновения переломовывихов в плюснепредплюсневом сочленении чаще всего являются уличные, дорожнотранспортные, промышленные, спортивные травмы. Механизмы переломовывихов могут быть самыми разнообразными в деталях, но обычно наблюдается прямое воздействие большой силы (падение тяжести на стопу, переезд колесами, падение с лошади с одновременным прижатием стопы навалившейся лошадью). Реже переломовывихи возникают в результате непрямой травмы при падении с высоты на передний отдел подвернувшейся стопы.

Особенностями анатомического строения (отсутствие связки между основаниями I и II плюсневых костей) обусловлена возможность возникновения дивергирующих вывихов. Такие вывихи наблюдаются обычно после падения на ограниченный в размерах закругленный выступ, действие силы которого "расклинивает" плюсневые кости. Особенностями анатомического строения (залегание II плюсневой кости в нише, образованной клиновидными костями) сустава Лисфранка объясняется перелом основания II плюсневой кости при медиальных вывихах и смещении этой кости кнутри. При латеральном смещении плюсневых костей, ввиду того что высота наружной стенки ниши, в которой залегает II плюсневая кость, значительно меньше высоты внутренней стенки, чаще возникает вывих без повреждения II плюсневой кости. Большинство травматологов механизм переломовывихов в суставе Лисфранка связывают с комбинированным воздействием на передний отдел стопы и сжимающей и скручивающей сил в нескольких направлениях.

Вывихи фаланг пальцев стопы

Различают два вида вывиха: вывих в межфалонговом и плюснефаланговом суставах. В большинстве случаев механизм указанных повреждений непрямой (падение с высоты на разогнутую стопу, удар стопой о твердый предмет). По направлению смещения вывихи могут быть к тылу, к подошве и в сторону.

Вывихи стопы в голеностопном суставе

Полный вывих стопы – достаточно редкая травма. Такие вывихи голеностопного сустава всегда сопровождаются серьезными повреждениями его связочного аппарата и переломами лодыжек. Реже вывих стопы сочетается с другими внутрисуставными переломами.

Стопа может вывихиваться наружу, внутрь, назад, вперед или вверх.

Наружный вывих стопы возникает при подворачивании стопы наружу и вбок, сопровождается переломом наружной лодыжки.

Если пациент подворачивает стопу кнутри, возможен внутренний вывих стопы, сочетающийся с переломом внутренней лодыжки.

Причиной заднего вывиха стопы обычно становится резкое насильственное сгибание стопы в сторону подошвы или сильный удар по голени спереди.

Передний вывих стопы может возникнуть при сильном ударе сзади по голени или при резком насильственном сгибании стопы в тыльную сторону.

Вывих стопы кверху встречается крайне редко, обычно появляется в результате падения с высоты.

Пациента с вывихом стопы беспокоит резкая боль в голеностопном суставе. При внешнем осмотре выявляется выраженный отек, синюшность, кровоподтеки и деформация в области голеностопного сустава. Движения в суставе и опора на ногу невозможна.

Для уточнения диагноза и выявления сопутствующих повреждений костных структур выполняют рентгенографию в двух проекциях.
Вывихи стопы, сопровождающиеся повреждением костного и связочного аппарата, относятся к числу тяжелых повреждений. Нормальная функция сустава возможна только при максимально точном восстановлении нормального взаиморасположения отломков.

Успех вправления при вывихе стопы определяется целым рядом условий: тщательным изучением особенностей вывиха и смещения отломков, адекватным обезболиванием, правильностью и последовательностью действий травматолога при вправлении стопы.

Выправление свежих вывихов стопы общим наркозом, местным обезболиванием или проводниковой анестезией. При необходимости используются мышечные релаксанты.

По окончании вправления сустав фиксируют гипсовой лонгетой и делают контрольную рентгенограмму. Повреждения голеностопного сустава сопровождаются выраженным отеком мягких тканей, поэтому сплошная (циркулярная) повязка сразу после вправления не накладывается. Гипс укрепляют после спадания отека (обычно – на пятые сутки после вправления).

Срок иммобилизации определяется тяжестью сопутствующих повреждений и составляет от 8 до 12 недель. После снятия повязки обязательно назначают лечебную гимнастику и физиопроцедуры: теплолечение, диадинамотерапию, лечебные ножные ванны и др.

Наступать на поврежденную ногу после вправления вывиха стопы нельзя ни в коем случае – даже самая жесткая гипсовая повязка не в состоянии удержать поврежденные кости стопы на своем месте при нагрузке, равной весу человеческого тела.

Последствием ранней нагрузки может быть повторное смещение, а в отдаленном периоде – резкое ограничение подвижности в суставе, постоянные боли и развитие посттравматического артроза.

Подтаранный вывих стопы

Встречается крайне редко. Появляется в результате резкого подворачивания стопы. Сопровождается разрывом связок, резкой болью, отеком, деформацией стопы. Для уточнения диагноза и исключения сопутствующих переломов выполняют рентгенографию.

Выправление подтаранного вывиха стопы выполняют под наркозом или проводниковой анестезией. Затем накладывают гипсовую лонгету сроком на 5-6 недель. В последующем пациенту назначают физиопроцедуры, лечебную физкультуру и рекомендуют в течение года после травмы носить ортопедическую обувь.

Вывих костей предплюсны

Встречается крайне редко. Возникает в результате резкого поворота стопы. Сопровождается болью, отеком, деформацией стопы. Возможно нарушение кровообращения в дистальных отделах стопы.

Вправление выполняют под наркозом или проводниковой анестезией. Затем накладывают гипсовую лонгету сроком на 8 недель. В последующем назначают физиопроцедуры, лечебную физкультуру, рекомендуют в течение года после травмы носить супинаторы или ортопедическую обувь.

Вывих костей плюсны

Встречается редко. Может быть полным (смещение всех костей плюсны) или неполным (смещение отдельных костей плюсны). 

Сопровождается резкой болью, отеком, укорочением и расширением стопы.

Вправление выполняют под местной или общей анестезией. Затем накладывают гипсовую лонгету сроком до 8 недель. В последующем показана лечебная гимнастика, физиотерапия, ношение супинатора или ортопедической обуви в течение года.

Вывихи фаланг пальцев

Встречаются не часто. Обычно возникают в результате прямого удара по области плюсны или пальцев. Сопровождаются болью, отеком, деформацией.

Палец вправляют под местной анестезией. Затем накладывают гипсовую лонгету на 2 недели. В последующем назначают физиопроцедуры и лечебную физкультуру.

Диагностика вывихов костей стопы

Переломовывихи в суставе Лисфранка

Точный диагноз вывихов и переломовывихов костей, образующих сустав Лисфранка, можно поставить лишь на основании рентгенограмм, выполненных в типичных (профильная и фасная) проекциях и в косой (положение пронации стопы под углом 45°) проекции. С помощью рентгенограмм получают достоверные данные о типе вывиха (тыльнонаружные, дивергирующие и др.), степени смещения плюсневых костей (полные и неполные вывихи), локализации перелома (плюсневые, предплюсневые кости) и характере смещения отломков.

Вывихи фаланг пальцев стопы

Диагностика вывихов пальцев основывается на данных анамнеза, характерной деформации и положении пальцев, укорочении, ограничении функций, пружинящей неподвижности и результатах рентгенографии.

Лечение вывихов костей стопы

Подтаранные вывихи стопы

Вправление подтаранных вывихов в большинстве случаев осуществляется закрытыми способами. После вправления стопу фиксируют гипсовой повязкой типа "сапожок" с хорошо отмоделированными сводами и пригипсованным резиновым каблуком на уровне середины стопы. Средние сроки фиксации - 6 нед, полная нагрузка на ногу разрешается через 8-9 нед.

После снятия гипсовой повязки назначают лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне. В течение 6-8 мес рекомендуется ношение ортопедических стелексупинаторов.

Показанием к операции являются безуспешные попытки закрытого вправления, которые приводят лишь к дополнительной травматизации окружающих мягких тканей, хряща суставных поверхностей, что впоследствии ведет к развитию деформирующего артроза. Все это подтверждает необходимость открытого вправления подтаранного вывиха стопы.

Вправление подтаранного вывиха стопы возможно также с помощью аппарата Илизарова.

Переломовывихи таранной кости 

Лечение переломовывихов таранной кости, как правило, оперативное. Однако даже открытое вправление таранной кости часто бывает крайне трудным изза ущемления ее между пяточным сухожилием и задним краем большеберцовой кости или большого смещения и разворота. Доступ к вывихнутому отломку избирается с учетом направления его смещения (задневнутренний или задненаружный). Область перелома после вправления отломка и точной репозиции фиксируется 2-3 спицами Киршнера, проведенными трансартикулярно. Наружную иммобилизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой до средней трети бедра. Возможно применение аппарата наружной фиксации, однако в связи с губчатым строением таранной кости и наличием множества отломков трудно точно сопоставить их изза прорезывания спиц.

Через 1 мес после операции удаляют фиксирующие спицы, производят смену гипсовой повязки, которую накладывают до коленного сустава в виде "сапожка" с вмонтированным металлическим супинатором. Иммобилизацию гипсовой повязкой продолжают в течение 2,5-3 мес. Для предупреждения асептического некроза таранной кости исключается ранняя нагрузка конечности. Дозированная нагрузка на больную конечность разрешается не ранее 8-9й недели, полная - через 4,5-5 мес после операции. Назначают лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне, рекомендуют носить стелькисупинаторы в течение 1 года.

Вывихи стопы в суставе Шопара

Вправление стопы производят под общим обезболиванием. Закрытая репозиция должна   быть однократной; если она оказывается неудачной, то следует предпринять оперативное вмешательство. К открытой репозиции прибегают при переломах костей, образующих сустав Шопара, поскольку изза сложности и тяжести повреждения восстановить с помощью закрытой репозиции нормальные анатомические соотношения в поврежденном суставе и сопоставить отломки костей практически невозможно. Разрез производят вблизи костного выступа, устраняют препятствие к вправлению ладьевдиной или кубовидной кости, производят точную репозицию костных отломков, операцию заканчивают трансартикулярной фиксацией спицами. Открытую репозицию' необходимо выполнять как можно раньше, чтобы избежать развития ишемических осложнений вследствие перерастяжения кожных покровов дислоцированными костями.

Переломовывихи в суставе Лисфранка

Вправление переломовывихов в суставе Лисфранка производят под внутрикостной анестезией или общим обезболиванием. Закрытая репозиция удается в основном при простых формах переломовывихов, при которых отсутствует значительное смещение плюсневых костей.

При ручном вправлении тягой по длине за пальцы и передний отдел стопы с противотягои за голеностопный сустав устраняют смещение переднего отдела стопы по длине. Для создания достаточной силы тяги можно производить вытяжение с помощью скобы, в которой закреплена спица, проведенная поперечно через шейки плюсневых костей. Следующим этапом ручного вправления является устранение бокового смещения. Для этого одновременно с вытяжением переднего отдела стопы вдоль ее оси производят давление в противоположную смещению вывихнутых плюсневых костей сторону. Успешное вправление вывиха плюсневых костей обычно сопровождается ясно слышимым щелчком и устранением видимой деформации.

Основным моментом вправления тыльнонаружного вывиха является постепенное вытяжение переднего отдела стопы вдоль ее оси с одновременным отведением и подошвенным сгибанием стопы и последующим приведением и разгибанием. Несколько иная методика вправления изолированных вывихов плюсневых костей, в основном I и, реже, V. Тягой по длине за один из указанных пальцев с противотягои за голеностопный сустав устраняют смещение плюсневых костей по длине; одновременно производят давление в противоположную смещению вывихнутых плюсневых костей сторону. При отсутствии или неполном устранении вывиха оснований плюсневых костей попытку ручного вправления вывиха в суставе Лисфранка повторяют.

Успех консервативного вправления вывиха свидетельствует об отсутствии интерпозиции мягких тканей между суставными поверхностями костей, участвующих в образовании сустава Лисфранка. Благодаря этому можно осуществить полное анатомическое вправление вывиха и восстановить нормальную конгруэнтность сустава. Однако не всегда удается устранить вывих в суставе Лисфранка закрытым способом. Вправление заканчивается неудачей чаще всего при сложных переломовывихах, особенно при комбинированных и дивергирующих с множественными переломами плюсневых костей и большим смещением их. В таких случаях применяют метод чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова в сочетании со скелетным вытяжением за дистальные фаланги пальцев с помощью специальных скоб, изготовленных из тонких металлических спиц.

В ряде случаев открытое вправление при расходящемся переломовывихе в суставе Лисфранка производят по методике, описанной Д. И. ЧеркесЗаде. Кожный разрез длиной 8-10 см выполняют по тыльной поверхности стопы параллельно первому межплюсневому промежутку. Рассекают послойно мягкие ткани, отводят кнаружи сухожилие разгибателя I пальца и обнажают область ключа Лисфранка. Обычно связка разорвана. Эту область освобождают от сгустков крови и разорванных связок.

Вправление расходящегося переломовывиха в суставе Лисфранка производят в 3 этапа. На I этапе вправляют I плюсневую кость и I клиновидную, которые смещаются обычно кнутри, кзади и к тылу, путем тяги за I палец по длине с противотягой за голеностопный сустав. Вправленные кости фиксируют металлической спицей Киршнера, которую проводят с внутренней стороны от основания I плюсневой кости под углом 35-40° по направлению к головке таранной кости (эта спица должна пройти через I плюсневую, I клиновидную, ладьевидную кости и головку таранной кости).

На II этапе вправляют остальные четыре плюсневые кости, обычно вывихнутые кнаружи и к тылу; вправление осуществляют путем тяги за II, III, IV, V пальцы по длине с противотягой за голеностопный сустав. Этим устраняют смещение по длине. Затем из этого же разреза проводят однозубый крючок к основанию II плюсневой кости и осуществляют тягу в сторону, противоположную смещению вывихнутых костей, с одновременным давлением кнутри на наружную сторону стопы. Указанным приемом полностью устраняют наружнотыльное смещение плюсневых костей. Кости II, III, IV и V плюсневые у основания плотно соединены между собой связками, поэтому вправление происходит единым блоком.

На III этапе кости фиксируют спицей Киршнера, которую проводят через основание V плюсневой кости под углом 50-70° по направлению к широкой части основания V плюсневой кости, III клиновидной и через весь поперечник ладьевидной кости и выводят через кожу. Спицы (первая и вторая) должны перекрещиваться. Третью спицу проводят с наружной стороны параллельно второй под таким же углом, но дистальнее. Она проходит через диафиз V, основания IV, III, II плюсневых костей, через I клиновидную кость и выходит наружу. Таким образом, вместо поврежденного ключа Лисфранка создают замок, который препятствует смещению вправленных плюсневых костей.

При необходимости направление спиц изменяют, а число их увеличивают.

Вывихи фаланг пальцев стопы

Вправлять вывихнутый палец следует по возможности до развития отека мягких тканей. При развившемся отеке успешное вправление вывихов затруднено, особенно вывихов средней фаланги в подошвенную сторону и вывихов в проксимальном межфаланговом суставе.

Лечение закрытых вывихов фаланг пальцев стопы осуществляется в основном в условиях амбулаторнополиклинической сети, в том числе на травматологических пунктах. Здесь оказывают полный объем необходимой помощи, проводятся дальнейшее наблюдение и лечение до восстановления опорной функции поврежденной части стопы и выписки больного на работу.

При закрытых вывихах фаланг пальцев стопы придерживаются следующей методики. После обработки поврежденного пальца йодной настойкой производят местное обезболивание 10 мл 1 % раствора новокаина (вводят в область вывихнутого пальца и дистальной фаланги). При трудновправимых вывихах через дистальную фалангу проводят тонкую спицу, фиксированную в маленькой дуге, или используют цапку. Применение цапки или проведение спицы через дистальную фалангу пальца стопы - безопасная и несложная процедура. Далее производят тягу по длине за поврежденный палец; противотягу за голеностопный сустав осуществляет помощник. Затем одной рукой, не ослабляя тягу по длине, и большим пальцем другой руки производят вправление вывиха путем надавливания на основание смещенной фаланги в сторону, противоположную смещению фаланги. После вправления осторожно проверяют сгибательные и разгибательные движения в пальце и накладывают лейкопластырную повязку, производят контрольную рентгенографию. С помощью указанных приемов удается вправить вывих двухнедельной давности. В некоторых случаях трансартикулярно проводят спицы. Затем поврежденную фалангу бинтуют липким пластырем в несколько слоев; этого вполне достаточно для иммобилизации. На 2-3й день повязка может ослабеть, в этом случае ее вновь укрепляют липким пластырем. Применение липкого пластыря дает возможность с первых дней после травмы производить активные движения в суставах поврежденного пальца, что благоприятно сказывается на его функции.

При множественных вывихах фаланг пальцев стопы в сочетании с переломами иммобилизация производится гипсовой повязкой типа "ботинок". Сроки иммобилизации зависят от числа вывихнутых пальцев (1-3 нед).

Трудоспособность восстанавливается через 3-4 нед.

Застарелые вывихи пальцев являются показанием к оперативному вмешательству. При операции через 2-3 нед после травмы возможно восстановление удовлетворительного объема движений в плюснефаланговом суставе и переката стопы при ходьбе. Если прошло много времени после травмы, то даже открытое вправление не всегда дает благоприятные результаты. В подобных случаях рекомендуется резекция основания проксимальной фаланги с последующим наложением скелетного вытяжения с помощью шины нашей конструкции для исправления контрагированных мягких тканей, создания необходимого диастаза между резецированной частью основания фаланги и головкой плюсневой кости и правильного положения пальца.

Мы наблюдали привычный вывих II пальца стопы. Вывихнутый палец легко вправлялся и так же легко выводился в состояние вывиха, причем без боли. От операции больной отказался, так как вывих не причинял боли и работа больного не была связана с длительным пребыванием на ногах.

Таким образом, основным методом лечения закрытых вывихов фаланг пальцев стопы является консервативный. После вправления вывиха лечение липкопластырной повязкой дает благоприятные анатомические и функциональные результаты. Всем больным с неудавшимся закрытым вправлением и застарелыми вывихами фаланг пальцев стопы показано оперативное лечение.

К каким докторам следует обращаться если у вас вывихи костей стопы

Травматолог
Хирург