Меню

Высотная болезнь 27.04.2016 12:59

Что такое высотная болезнь

Высотная болезнь включает несколько связанных синдромов, вызванных снижением доступного О2 в воздухе на больших высотах. Острая горная болезнь (ОГБ), самая легкая форма, проявляется головной болью наряду с одним или несколькими системными проявлениями. Высотный отек головного мозга (ВОГМ) проявляется энцефалопатией у людей с острой горной болезнью.

Высотный отек легких (ВОЛ) представляет собой форму некардиогенного отека легких, вызывающего тяжелую одышку и гипоксемию. Легкие формы острой горной болезни могут встречаться у путешественников и лыжников. Диагноз ставят на основании клинических признаков. Лечение легкой степени острой горной болезни включает анальгетики и ацетазоламид. При тяжелом течении необходимо как можно быстрее спустить пострадавшего и, по возможности, дать ему дополнительно О2. Кроме того, дексаметазон может быть эффективен при высотном отеке головного мозга, а нифедипин при высотном отеке легких.

С увеличением высоты, уменьшается атмосферное давление, в то время как процент содержания О2 в воздухе остается постоянным; таким образом, парциальное давление О2 уменьшается с высотой и на 5800 м (19 000 футов) составляет около 1/2 давления на уровне моря.

Большинство людей могут подняться на высоту 1500-2000 м (5000-6500 футов) в течение дня без проблем, но приблизительно у 20 %, поднимающихся на 2500 м (8000 футов) и у 40 %, достигающих высоты в 3000 м (10 000 футов), развивается та или иная формы высотной болезни (ВБ). На вероятность развития высотной болезни влияют скорость подъема, максимальная достигнутая высота и сон на высоте.

Факторы риска высотной болезни (этиология)

Большая высота оказывает различное влияние на людей. Однако, в целом, риск повышают физическая нагрузка и, возможно, холод, риск выше у людей уже страдавших высотной болезнью, и у тех, кто живет на небольшой высоте [<900 м (<3000 футов)]. Маленькие дети и молодые люди, по-видимому, более восприимчивы. Такие заболевания, как сахарный диабет, ИБС и умеренная форма ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), не служат факторами риска высотной болезни, но гипоксия может неблагоприятно сказаться на их течении. Физическая подготовка не защищает от высотной болезни.

Патофизиология высотной болезни

Острая гипоксия (как это бывает, например, при быстром подъеме на большую высоту в негерметичном самолете) изменяет функциональное состояние ЦНС в течение минут. Высотная болезнь возникает в результате нейрогуморального и гемодинамического ответа на гипоксию и развивается в течение часов или суток.

В первую очередь, страдают ЦНС и легкие. В обеих системах усиливаются капиллярное давление и капиллярная утечка, с возможным развитием отека.

В легких вызванное гипоксией повышение давления в легочной артерии вызывает интерстициальный и альвеолярный отек, ухудшающий оксигенацию. Очаговая гипоксическая вазоконстрикция мелких сосудов вызывает гиперперфузию с повышенным давлением, повреждение капиллярной стенки и капиллярную утечку в участках меньшей вазоконстрикции. Есть предположения о различных дополнительных механизмах высотной болезни; это повышение симпатической активности, дисфункция эндотелия, снижение концентрации оксида азота в альвеолах (возможно, из-за снижения активности синтазы оксида азота) и дефект амилоридчувствительного натриевого канала. Некоторые из этих факторов могут иметь генетический компонент.

Патофизиологические механизмы в ЦНС менее ясны, но могут включать сочетание гипоксического расширения сосудов мозга, нарушение гематоэнцефалического барьера и отек мозга, вызванный задержкой воды и Na+. Существует предположение о том, что пациенты с низким отношением объема СМЖ к объему мозга хуже переносят его отек (т.е. смещение СМЖ), в связи с чем, у них более вероятно развитие высотной болезни. Роль предсердного натрийуретического пептида, альдостерона, ренина и ангиотензина в развитии высотной болезни не ясна.

Акклиматизация

Акклиматизация - комплекс реакций, постепенно восстанавливающих тканевую оксигенацию до нормальной у людей в высотных условиях. Однако несмотря на акклиматизацию, на большой высоте гипоксия появляется у всех. Большинство людей акклиматизируется к высоте до 3000 м (10 000 футов) за несколько суток. Чем выше высота, тем дольше времени идет адаптация. Однако полностью акклиматизироваться к длительному пребыванию на высоте >5100 м (>17 000 футов) не может никто.

Для акклиматизации характерна постоянная гипервентиляция, которая увеличивает оксигенацию тканей, но также вызывает дыхательный алкалоз. Алкалоз нормализуется в течение суток, поскольку НС03" выводится с мочой. По мере нормализации рН, объем вентиляции может увеличиваться и далее. Сердечный выброс вначале растет; увеличиваются количество и функциональная способность эритроцитов. В течение многих поколений живущие на высоте разные этнические группы адаптируются к ней несколько другими путями.

Симптомы и диагностика высотной болезни

Различные клинические формы высотной болезни не представляют собой отдельные проявления высотной болезни, но создают спектр, в котором одна форма и более могут присутствовать в различной степени выраженности.

Острая горная болезнь

Наиболее распространенная форма, ее развитие возможно на небольших высотах, таких как 2000 м (6500 футов). Вероятно, острай горная болезнь - следствие умеренного отека мозга, она проявляется головной болью и, по крайней мере, одним из следующих симптомов: утомляемость, симптомы расстройства ЖКТ (анорексия, тошнота, рвота), головокружение и расстройство сна. Физическая нагрузка ухудшает состояние. Симптомы обычно появляются через 6-10 ч после подъема и стихают после 24-48 ч, но иногда они перерастают в высотный отек головного мозга и легких, или и то и другое. Диагноз ставят на основании клинических данных; лабораторные тесты дают неспецифичные результаты, и в большинстве случаев не нужны. Развитие острой горной болезни характерно для лыжных курортов, и некоторые пострадавшие ошибочно принимают ее за последствия чрезмерного употребления алкоголя (похмелье) или за острую вирусную инфекцию.

Высотный отек головного мозга

Высотный отек головного мозга проявляется головной болью и диффузной энцефалопатией с оглушением, сонливостью, ступором и комой. Атаксичная походка - достоверный ранний настораживающий симптом. Судороги и неврологический дефицит (например, паралич черепных нервов, гемиплегия) менее характерны. Отек диска зрительного нерва и кровоизлияние в сетчатку возможны, но для постановки диагноза не обязательны. В течение нескольких часов могут наступить кома и смерть. Высотный отек головного мозга обычно дифференцируют от комы другого этиологического генеза (например, инфекция, кетоацидоз). При этом, лихорадка и ригидность затылочных мышц отсутствуют, анализы крови и СМЖ без патологии.

Высотный отек легких

Высотный отек легких обычно развивается в течение 24-96 ч после быстрого подъема на высоту >2500 м (>8000 футов) и приводит к смерти чаще других форм высотной болезни. Инфекционные заболевания дыхательных путей, даже незначительные, увеличивают риск высотного отека легких. Высотный отек легких чаще развивается у мужчин (в отличие от других форм высотной болезни). У постоянно проживающих на высоте высотного отека легких может развиться после краткого пребывания на низкой высоте по возвращении домой.

Вначале у пациентов появляется одышка, снижение толерантности к физической нагрузке и сухой кашель. Позднее присоединяются розовая или кровянистая мокрота, респираторный дистресс-синдром. При осмотре характерны цианоз, тахикардия, тахипноэ и умеренное повышение температуры тела (<38,5 °С). С той же частотой выявляют локальные или диффузные хрипы (иногда слышимые без стетоскопа). Гипоксемия, часто крайне тяжелая, с сатурацией от 40 до 70 % по данным пульсоксиметрии. При рентгенографии грудной клетки, если она возможна, границы сердца не расширены, определяется очаговый отек легких (часто средние или нижние доли), чего обычно нет при сердечной недостаточности. Высотный отек легких может быстро прогрессировать; кома и смерть возможны в течение нескольких часов.

Другие нарушения

На большой высоте характерно появление периферических отеков и отека лица. Головная боль без других симптомов острой горной болезни встречается довольно часто.

Кровоизлияния в сетчатку возможны даже на небольшой высоте 2700 м (9000 футов), но наиболее часто они встречаются при подъеме >5000 м (>16 000 футов). Обычно кровоизлияния в сетчатку не сопровождаются какой-либо симптоматикой, если они не возникают в области зрительного пятна; проходят быстро и без осложнений.

У людей, которые ранее перенесли радиальную кератотомию, возможны выраженные нарушения зрения на высоте >5000 м (>16 000 футов) и даже ниже [3000 м (10 000 футов)]. Эти тревожные симптомы исчезают быстро, сразу после спуска.

Хроническая горная болезнь (болезнь Монге) встречается редко, поражает длительно живущих на высоте. Проявляется усталостью, одышкой, болями, выраженной полицитемией и, иногда, тромбоэмболией. Заболевание часто сопровождается альвеолярной гиповентиляцией. Пациентов следует спускать вниз; восстановление проходит медленно, а возвращение на высоту может вызвать рецидив. Повторные флеботомии могут уменьшить выраженность полицитемии, но рецидивы возможны.

Диагностика горной болезни

Если человек поднялся на высоту выше 2500 футов,  он испытывает  головную боль, плюс, по крайней мере, один из симптомов, перечисленных выше, то точный диагноз поставить довольно просто.

Первые симптомы горной болезни, как правило, - это головная боль, головокружение, усталость, бессонница и расстройство желудка. Те люди, у которых эти симптомы осложняются и усиливаются, должны немедленно прекратить восхождение, и даже спуститься на более низкий уровень и находиться в состоянии покоя, пока симптомы полностью не исчезнут.

Лечение высотной болезни

Острая горная болезнь. Восхождение необходимо прекратить и уменьшить физическую нагрузку до исчезновения симптомов. Другое лечение включает жидкости, анальгетики от головной боли, легкую диету. При выраженных симптомах обычно эффективен быстрый спуск на 500-1000 м (1650-3200 футов). Ацетазоламид по 250 мг 2 раза в сутки внутрь может уменьшить симптомы и улучшить сон.

Высотный отек головного мозга и высотный отек легких. Пациента необходимо эвакуировать с высоты немедленно. Если спуск задерживается, необходим полный покой и ингаляции О2. Если спуск невозможен, ингаляции О2, препараты и герметизация в портативном гипербарическом мешке позволяют выиграть время, но не могут заменить лечебного эффекта спуска.

При высотном отеке головного мозга нифедипин по 20 мг под язык, затем таблетки длительного действия по 30 мг снижают давление в легочной артерии. Диуретики (например, фуросемид) противопоказаны. Сердце при высотном отеке головного мозга не поражается, и назначение препаратов наперстянки нецелесообразно. При быстром спуске высотный отек головного мозга обычно разрешается в пределах 24-48 ч. При наличии высотном отеке головного мозга в анамнезе вероятнее всего будет рецидив и об этом следует знать.

При высотном отеке легких (и тяжелой острой горной болезни) помогает дексаметазон, сначала 4-8 мг, а затем по 4 мг каждые 6 ч. Его можно вводить внутрь, подкожно, внутримышечно или внутривенно. Можно добавить ацетазоламид по 250 мг 2 раза в сутки.

Профилактика высотной болезни

Важно потреблять много жидкости, так как вдыхание больших объемов сухого воздуха на высоте сильно увеличивает потери воды, а дегидратация с небольшой гиповолемией усиливает симптомы. Добавления соли лучше избегать. Алкоголь усугубляет острую горную болезнь, ухудшает дыхание во сне, усиливая дыхательные расстройства. В первые несколько дней рекомендуют частый прием небольших порций пищи, содержащей много легко усваиваемых углеводов (например, фрукты, джемы, крахмалы). Хотя физическая подготовка повышает устойчивость к нагрузке на высоте, это не защищает от развития любой формы высотной болезни.

Подъем. Постепенность подъема крайне важна при нахождении на высоте >2500 м (>8000 футов). Первая ночевка должна быть на высоте <2500-3000 м (8000-10 000 футов), если далее планируются ночевки на большей высоте, то на месте первой ночевки альпинисты должны переночевать еще 2-3 раза. В каждый день после этого, высоту ночевки можно увеличивать примерно до 300 м (1000 футов), хотя более высокие подъемы в течение дня допустимы, но с обязательным спуском для сна. Способность к подъему без появления симптомов высотной болезни у людей варьирует, обычно группа ориентируется на наиболее медленного участника.

Акклиматизация заканчивается быстро. После пребывания на более низкой высоте в течение нескольких дней акклиматизированные альпинисты снова должны подниматься постепенно.

Лекарственные препараты. Ацетазоламид по 125 мг каждые 8 ч уменьшает вероятность острой горной болезни. Препарат доступен в виде капсул с длительным действием (500 мг 1 раз в сутки). Прием ацетазоламида можно начать в день восхождения; его действие ингибирует карбоангидразу и, таким образом, увеличивает вентиляцию легких. Ацетазоламид по 125 мг внутрь перед сном уменьшает частоту дыхания (почти универсальное средство для сна на большой высоте), таким образом, препятствуя острым падениям парциального давления О2 в крови. Препарат противопоказан при аллергии на сульфаниламидные препараты. У аналогов ацетазоламида преимуществ нет. Ацетазоламид может вызвать онемение и парестезии пальцев; эти симптомы доброкачественные, но могут беспокоить пострадавшего. Для пациентов, принимающих ацетазоламид, газированные напитки могут быть безвкусными.

Подача низкого потока О2 во время сна на высоте эффективна, но неудобна, в связи с громоздкостью оборудования.

Пациентам с эпизодом высотного отека головного мозга в анамнезе следует профилактически принимать нифедипин пролонгированного действия по 20-30 мг внутрь 2 раза в сутки. Могут быть эффективны ингаляционные бета-адреномиметики.

Анальгетики могут предупредить высотную головную боль. Профилактический прием дексаметазона не рекомендуется.