Меню

Выкидыш 27.04.2016 12:46

Что такое выкидыш 

Выкидыш, самопроизвольный аборт — самопроизвольное патологическое прерывание беременности. Самопроизвольным абортом заканчиваются 15—20 % клинически установленных случаев беременности. Эти цифры являются нижней оценочной границей, так как во многих случаях выкидыш происходит на ранних стадиях — до того, как женщина поймет, что она забеременела, при этом клинические признаки выкидыша ошибочно принимают за обильные месячные или за их задержку.

Угроза выкидыша является патологией и в ряде случаев подлежит стационарному лечению. Отличается от медицинского аборта, производимого целенаправленно.

По статистике до 20% беременностей завершаются самопроизвольным выкидышем, при этом развитие плода завершается на определенной стадии его развития, когда самостоятельная жизнь и выхаживание ребенка невозможны.

Большая часть самопроизвольных выкидышей происходит в первом триместре, когда все органы и системы еще не сформированы и плацента еще не полностью развита. Развитие двух и более выкидышей подряд называется привычным выкидышем или привычным невынашиванием.

Классификация

По сроку беременности выкидыши разделяются на ранние, до 10-12 недель и поздние, с 12 до 26-28 недель.

К самопроизвольным абортам относятся:

  • самопроизвольный выкидыш,
  • анэмбрионию (пустое, без зародыша, плодное яйцо),
  • замершую беременность.

По стадии процесса можно разделить угрозу выкидыша, начавшийся выкидыш, выкидыш в ходу, свершившийся выкидыш.

По степени отделения плода от полости матки выделяются полный выкидыш, когда плод полностью вышел из полости матки и она сократилась, неполный - когда плод частично отслоился от полости матки, но не смог покинуть ее полость.

Причины (этиология)

К причинам самопроизвольного выкидыша относятся множество факторов внешней среды и внутренних состояний организма. К основным относятся:

  • хромосомная и генная патология, вызывающая болезни, несовместимые с жизнью,
  • тяжелые аномалии развития, также не совместимые с жизнью,
  • нарушение баланса гормонов – половых, гормонов надпочечников и щитовидной железы, гормонов гипофиза,
  • тяжелые обменные и соматические болезни – сахарный диабет, ожирение, гипоталамический синдром, гипертония, почечные болезни,
  • половые инфекции,
  • вирусные инфекции в ранние сроки беременности,
  • нарушения строения половых органов (миомы, перегородки, аномалии строения матки),
  • нарушения в области шейки матки с ее недостаточностью,
  • возникновение резус-конфликта,
  • аутоиммунная патология.

Повышает риск самопроизвольного прерывания беременности:

  • беременность по ЭКО,
  • многоплодная беременность,
  • курение и алкоголь.
  • предыдущие аборты и выкидыши,
  • стрессы,
  • тяжелые физические нагрузки,
  • бани,
  • прием медикаментов,
  • дефицит витаминов,
  • травмы.

Механизм развития

При угрозе выкидыша повышается тонус матки, при котором нарушается питание плода, но отслойки его еще, как правило, нет. При этом плод живой и можно устранить причину его страданий и сохранить беременность.

Далее начинает происходить отслойка плодного яйца, начинают обнажаться сосуды и появляются кровотечения.

При небольшой отслойке возможно сохранение беременности при своевременном оказании помощи.

Прогрессирование процесса приводит к полной отслойке плодного яйца и его выходу из полости матки, что сопровождается кровотечением. 

Признаки (симптомы) выкидыша

В основном больные жалуются на кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота и в пояснице при задержке менструации.

В зависимости от клинической симптоматики различают угрожающий самопроизвольный аборт, начавшийся, аборт в ходу (неполный или полный) и замершая беременность.

Угрожающий аборт проявляется тянущими болями внизу живота и пояснице, могут быть скудные кровянистые выделения из половых путей. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При УЗИ регистрируют сердцебиение плода.

При начавшемся аборте боли и кровянистые выделения из влагалища более выражены, канал шейки матки приоткрыт.

При аборте в ходу определяются регулярные схваткообразные сокращения миометрия. Величина матки меньше предполагаемого срока беременности, в более поздние сроки беременности возможно подтекание ОВ. Внутренний и наружный зев открыты, элементы плодного яйца в канале шейки матки или во влагалище. Кровянистые выделения могут быть различной интенсивности, чаще обильные.

Неполный аборт — состояние, сопряжённое с задержкой в полости матки элементов плодного яйца.

Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания её полости приводит к продолжающемуся кровотечению, что в некоторых случаях служит причиной большой кровопотери и гиповолемического шока.

Чаще неполный аборт наблюдают после 12 нед беременности в случае, когда выкидыш начинается с излития ОВ. При бимануальном исследовании матка меньше предполагаемого срока беременности, кровянистые выделения из канала шейки матки обильные, с помощью УЗИ в полости матки определяют остатки плодного яйца, во II триместре — остатки плацентарной ткани.

Полный аборт чаще наблюдают в поздние сроки беременности. Плодное яйцо выходит полностью из полости матки.

Матка сокращается, кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размером меньше срока гестации, канал шейки матки может быть закрыт. При полном выкидыше с помощью УЗИ определяют сомкнутую полость матки. Могут быть небольшие кровянистые выделения.

Инфицированный аборт — состояние, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровянистыми, иногда гноевидными выделениями из половых путей. При физикальном осмотре определяют тахикардию, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки, при бимануальном исследовании — болезненную, мягкой консистенции матку; канал шейки матки расширен.

При инфицированном аборте (при микст бактериальновирусных инфекциях и аутоиммунных нарушениях у женщин с привычным невынашиванием, отягощённым антенатальной гибелью плода акушерским анамнезом, рецидивирующим течением генитальных инфекций) назначают иммуноглобулины внутривенно (50–100 мл 10% раствора гамимуна©, 50– 100 мл 5% раствора октагама© и др.). Проводят также экстракорпоральную терапию (плазмаферез, каскадная плазмофильтрация), которая заключается в физикохимической очистке крови (удаление патогенных аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов). Применение каскадной плазмофильтрации подразумевает дезинтоксикацию без удаления плазмы. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции в виде сальпингита, локального или разлитого перитонита, септицемии.

Неразвивающаяся беременность (антенатальная гибель плода) — гибель эмбриона или плода при беременности сроком менее 22 нед при отсутствии экспульсии элементов плодного яйца из полости матки и нередко без признаков угрозы прерывания. Для постановки диагноза проводят УЗИ. Тактику прерывания беременности выбирают в зависимости от срока гестации. Необходимо отметить, что антенатальная гибель плода часто сопровождается нарушениями системы гемостаза и инфекционными осложнениями (см. главу «Неразвивающаяся беременность»).

В диагностике кровотечений и выработке тактики ведения в I триместре беременности решающую роль играет оценка скорости и объёма кровопотери.

При УЗИ неблагоприятными признаками в плане развития плодного яйца при маточной беременности считают:

· отсутствие сердцебиения эмбриона с КТР более 5 мм;

· отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца, измеренных в трёх ортогональных плоскостях, более 25 мм при трансабдоминальном сканировании и более 18 мм при трансвагинальном сканировании.

К дополнительным ультразвуковым признакам, свидетельствующим о неблагоприятном исходе беременности, относят:

· аномальный желточный мешок, не соответствующий сроку гестации (больше), неправильной формы, смещённый к периферии или кальцифицированный;

· ЧСС эмбриона менее 100 в минуту в сроке 5–7 нед;

· большие размеры ретрохориальной гематомы (более 25% поверхности плодного яйца).

Основными осложнениями выкидыша являются:

  • привычные прерывания беременности,
  • опасные для жизни кровотечения,
  • инфицирование полости матки.

Диагностика

Основой диагностики самопроизвольного выкидыша являются описанные выше клинические проявления и осмотр матки на кресле.

При угрозе выкидыша необходимо проведение УЗИ плода и малого таза с определением состояния и жизнеспособности плода, степени отслойки и возможности сохранения беременности.

При необходимости проводятся общий анализ крови, анализ крови на уровень гормонов, кровь на свертывание (коагулограмма).

При свершившемся аборте материал в обязательном порядке отсылается на гистологическое исследование.

Дифференциальная диагностика

Самопроизвольный аборт следует дифференцировать с доброкачественными и злокачественными заболеваниями шейки матки или влагалища. При беременности возможны кровянистые выделения из эктропиона. Для исключения заболеваний шейки матки проводят осторожный осмотр в зеркалах, при необходимости кольпоскопию и/или биопсию.

Кровянистые выделения при выкидыше дифференцируют с таковыми при ановуляторном цикле, которые нередко наблюдают при задержке менструации. Отсутствуют симптомы беременности, тест на bсубъединицу ХГЧ отрицательный. При бимануальном исследовании матка нормальных размеров, не размягчена, шейка плотная, не цианотичная. В анамнезе могут быть аналогичные нарушения менструального цикла.

Дифференциальную диагностику также проводят с пузырным заносом и внематочной беременностью.

При пузырном заносе у 50% женщин могут быть характерные выделения в виде пузырьков; матка может быть больше срока предполагаемой беременности. Характерная картина при УЗИ.

При внематочной беременности женщины могут жаловаться на кровянистые выделения, билатеральные или генерализованные боли; нередки обморочные состояния (гиповолемия), чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь, тест на bХГЧ положительный. При бимануальном исследовании отмечается болезненность при движении за шейку матки. Матка меньших размеров, чем должна быть на сроке предполагаемой беременности.

Можно пропальпировать утолщенную маточную трубу, нередко выбухание сводов. При УЗИ в маточной трубе можно определить плодное яйцо, при её разрыве обнаружить скопление крови в брюшной полости. Для уточнения диагноза показаны пункция брюшной полости через задний свод влагалища или диагностическая лапароскопия.

Пример формулировки диагноза

Беременность 6 нед. Начавшийся выкидыш.

Лечение при выкидышах

Тактика лечения зависит от стадии выкидыша. При угрозе прерывания или небольшом участке отслойки применяют все методы сохранения беременности:

  • полный половой и физический покой,
  • госпитализация
  • применение гормональной поддерживающей терапии,
  • спазмолитики, токолитики (раствор магнезии, папаверин),
  • седативная терапия с целью снятия паники и страха,
  • витаминотерапия.

При большом объеме отслойки или гибели эмбриона показано выскабливание полости матки с удалением остатков плодного яйца. Это же показано и при неполном аборте.

После операции проводят:

  • введение окситоцина с целью сокращения матки,
  • антибиотики,
  • витамины и усиленное питание.

После выписки из стационара показано полное обследование с целью выяснения и устранения причин выкидыша.

Профилактика

Беременность при возникновении выкидыша в дальнейшем нужно тщательно планировать, пройдя все необходимые обследования. Необходимо ведение здорового образа жизни. Отказ от вредных привычек и тщательное наблюдение с первых же сроков беременности.

Дальнейшее ведение

После выскабливания полости матки или вакуумаспирации рекомендуют исключить использование тампонов и воздерживаться от половых контактов в течение 2 нед.

Планирование следующей беременности рекомендуется не ранее чем через 3 мес, в связи с чем дают рекомендации о контрацепции на протяжении трёх менструальных циклов.

Прогноз

Как правило, прогноз благоприятный. После одного самопроизвольного выкидыша риск потери следующей беременности возрастает незначительно и достигает 18–20% по сравнению с 15% при отсутствии выкидышей в анамнезе. При наличии двух последовательных самопроизвольных прерываний беременности рекомендуют проведение обследования до наступления желанной беременности для выявления причин невынашивания у данной супружеской пары.