Меню

Гипотермия 31.05.2016 19:43

Что такое гипотермия

Гипотермия - снижение внутренней температуры тела ниже 35 °С. Симптомы прогрессируют от дрожи и сонливости до оглушения, комы и смерти.

При умеренной гипотермии бывает достаточно нахождения в теплой среде и согревания одеялами (пассивное согревание). Тяжелая гипотермия требует активного отогревания поверхности тела (в частности, с системами с потоком теплого воздуха, лучевыми обогревателями, электрогрелками) или внутренней среды организма (например, лаваж полостей тела, экстракорпоральное отогревание крови).

Гипотермия развивается, когда потери тепла превышает его продукцию. Гипотермия наиболее характерна в холодное время года или при погружении в холодную воду, но она возможна и в теплую погоду, после очень долгого неподвижного лежания человека на прохладной поверхности (например, в состоянии алкогольного опьянения) или после очень длительного нахождения в воде с температурой, обычной для плавания (например, 20-24 °С).

От первичной гипотермии в США ежегодно погибают около 600 человек. Гипотермия также оказывает существенное и не всегда понятное влияние на риск смерти при сердечно-сосудистых и неврологических заболеваниях.

Классификация гипотермии

Существует много классификаций, но чаще гипотермию делят: на легкую (32,2°C-35°C), среднюю (27°C-32,2°C) и тяжелую (<27°C). Но с практической точки зрения целесообразно классифицировать ее тяжесть по способности пациента сохранить (умеренная гипотермия) или утратить (тяжелая гипотермия) способность к самостоятельному (пассивному) согреванию. Так как именно это обстоятельство максимально влияет на выбор лечебных мероприятий.

Умеренная гипотермия (32°C-35°C)

Больные дезориентированы, сонливы, апатичны, степень угнетения сознания варьирует, чаще – оглушение, характерна дрожь, тахикардия, тахипноэ. Наблюдается вазоконстрикция. Уровень глюкозы в крови повышен. При умеренной гипотермии больной способен согреться сам. Если сознание пациента сохранено, достаточно поместить пациента в теплое помещение и хорошо теплоизолировать его тело (сухая теплая одежда, теплое постельное белье). Горячее питье и накрывание его с головой одеялом, значительно ускоряет процесс согревания.

Внимание. Нужно обеспечить ЭКГ-мониторинг. Даже при умеренной гипотермии значительно возрастает частота различных нарушений ритма сердца.

Тяжелая гипотермия (<32°C)

Тяжелая гипотермия вызывает дисфункцию многих систем. Угнетаются: функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проводимость нервов, умственная активность, время нервно-мышечных реакций и уровень метаболизма.

Внимание. При тяжелой гипотермии центр терморегуляции перестает работать и самостоятельно пациент согреться не может. Необходимо активное согревание больного.

Наблюдается прогрессивное снижение уровня сознания. Иногда развивается делирий. Четкая корреляция между температурой тела и глубиной комы по шкале Глазго отсутствует. Но при центральной температуре < 27°C у всех пациентов развивается кома, арефлексия, утрачивается реакция зрачков на свет. Снижение уровня антидиуретического гормона приводят к полиурии (холодовой диурез) и усиливает гиповолемию.

Дрожание прекращается, резко уменьшается теплопродукция и снижается основной обмен. Наблюдается температурозависимое снижение АД, ЧСС, ЧД до 8-10 в мин. На электрокардиограмме регистрируется:

  • синусовая брадикардия,
  • удлинение интервала PQ,
  • удлинение комплекса QRS,
  • удлинение интервала QT,
  • инверсия зубца Т,
  • появление зубца U.

Могут развиться мерцательная аритмия, атриовентрикулярный узловой ритм, желудочковая тахикардия. Смещение сегмента SТ вверх свидетельствует об опасности фибрилляции сердца. У большинства пациентов выявляется синдром ранней реполяризации желудочков, характеризующийся наличием подъема сегмента ST, точки j, зазубрины или волны соединения на нисходящей части зубца R.

Основной критерий синдрома – J-волна, имеет разные названия: "волна Осборна", "гипотермическая волна" и др. Первоначально J-волна становится заметной в нижних отведениях от конечностей (II, III и aVF) и левых грудных (V5, V6). По мере снижения центральной температуры амплитуда ее возрастает.

Причины (этиология) гипотермии

Неподвижность, влажная одежда, ветреная погода и лежание на холодной поверхности повышают риск гипотермии. Состояния, которые вызывают потерю сознания, неподвижность или все вместе (например, травма, гипогликемия, судороги, инсульт, интоксикация лекарствами или алкоголем), - наиболее характерные предрасполагающие факторы.

Гипотермия замедляет все физиологические функции, вкпючая функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы, проводимость нервов, умственную активность, время нервно-мышечных реакций и уровень метаболизма. Терморегуляция прекращается при температуре тела примерно ниже 30 °С; далее согревание возможно только от внешнего источника. Почечно-клеточная дисфункция и снижение уровней антидиуретического гормона приводят к продукции большого объема неконцентрированной мочи (холодовой диурез). Диурез плюс утечка жидкости в интерстициальное пространство вызывают гиповолемию. Вазоконстрикция, которая возникает при гипотермии, может маскировать гиповолемию, которая в этом случае может проявляться как внезапный шок или остановка сердца во время отогревания (коллапс при согревании), когда периферические сосуды расширяются.

Погружение в холодную воду может вызвать рефлекс «ныряльщика», с вазоконстрикцией в висцеральных мышцах; кровь шунтируется к жизненно важным органам (например, сердце, мозг). Рефлекс особенно выражен у маленьких детей и может оказать защитное действие. Кроме того, полное погружение в воду с температурой, близкой к замерзанию, может защитить мозг от гипоксии, снижая метаболические потребности. Этот феномен, вероятно, лежит в основе причин случаев выживания после длительной остановки сердца вследствие критической гипотермии.

Симптомы (клиника) гипотермии

Сначала возникает интенсивная дрожь, но она прекращается при падении температуры тела ниже 31 °С, что способствует еще более быстрому снижению температуры тела. С понижением температуры тела прогрессирует дисфункция ЦНС; люди не ощущают холод. За сонливостью и оцепенением следуют оглушенность, раздражительность, иногда галлюцинации и, в конечном счете, кома. Зрачки перестают реагировать на свет. Дыхание и сердечные сокращения замедляются и в итоге прекращаются. Сначала развиваются синусовая брадикардия и медленная фибрилляция предсердий, терминальный ритм - фибрилляция желудочков и асистолия. Однако такие нарушения ритма потенциально не так опасны, чем при нормотермии.

Диагностика гипотермии

Диагноз устанавливают по данным ректальной термометрии. Электронные термометры более предпочтительны, так как у стандартных ртутных термометров нижний предел измерения 34 °С, даже у специальных низкотемпературных. Пищеводные датчики и термисторные датчики для катетеров в легочной артерии обеспечивают самую точную информацию, но не всегда доступны.

Необходимо выявить причины. Лабораторные тесты включают общий анализ крови, определение концентраций глюкозы плазмы крови, электролитов, азота мочевины, креатинина и газовый состав крови. Газовый состав крови при низкой температуре не корригируют. На ЭКГ характерно появление зубца J (зубец Осборна), и удлинение интервалов P-R, Q-T, комплекса QRS, хотя это бывает не всегда. Если причина гипотермии неясна, определяют содержание алкоголя и лекарственных препаратов в крови,тестируют функцию щитовидной железы. Следует подумать о сепсисе, скрытой скелетной или черепно-мозговой травме.

Прогноз и лечение гипотермии

Пациентов после погружения в ледяную воду в течение часа или более (редко) успешно отогревали без остаточных явлений повреждения головного мозга (см. соответствующий раздел), даже когда их внутренняя температура тела составляла 13,7 °С и реакция зрачков на свет отсутствовала. Прогнозировать исход трудно, и его нельзя определять на основании шкалы ком Глазго. К серьезным прогностическим маркерам можно отнести признак клеточного лизиса (гиперкалиемия >10 мЭкв/л) и внутрисосудистый тромбоз (фибриноген <50 мг/дл). При одинаковой степени и продолжительности гипотермии выздоровление у детей более вероятно, чем у взрослых.

В первую очередь необходимо прекратить дальнейшую потерю тепла, снять влажную одежду, укутать пациента в одеяла, утеплить голову. Последующие меры зависят от тяжести гипотермии, наличия нестабильности гемодинамики или остановки сердца. Возврат пациента к нормальной температуре тела после гипотермии не требует такой срочности, как после тяжелой гипертермии. Для стабильных пациентов приемлемо повышение внутренней температуры тела на 1 °С/ч.

Если гипотермия умеренная и терморегуляция не нарушена (на это указывает дрожь и температура тела в пределах 31 -35 °С), утепления одеялами и горячего питья достаточно.

Восстановление объема жидкости при гиповолемии очень важно. Пациентам вводят 1-2 л 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно (20 мл/кг массы тела для детей); нагретого, по возможности, до 45 °С. Большее количество может понадобиться для поддержания нормального уровня кровоснабжения органов.

Активное согревание требуется, если у пациентов есть нестабильность гемодинамики, температура тела <32,2 °С, эндокринная недостаточность или гипотермия, развившаяся вторично после травмы, отравления или заболевания. Если температура тела ближе к верхней границе критического диапазона, для внешнего отогревания можно использовать электрогрелки или обдувание горячим воздухом. Пациенты с более низкими температурами, особенно с низким артериальным давлением или остановкой сердца, нуждаются во внутреннем согревании. Метод выбора - лаваж брюшной и грудной полостей горячим 0,9 % раствором натрия хлорида. Согревание крови в артериовенозном или веновенозном контуре (как при гемодиализе) более эффективно, но гораздо труднее для выполнения. Наиболее эффективен аппарат искусственного кровообращения. Эти экстракорпоральные меры требуют заранее подготовленного протокола лечения и подготовленного медперсонала.

Сердечно-легочную реанимацию не проводят при наличии сердечного ритма, достаточного для кровоснабжения органов, даже при отсутствии пульса; введение жидкости и согревание продолжают так, как было описано выше. Артериальная ги-потензия и брадикардия при низкой внутренней температуре тела ожидаемы, и при изолированной гипотермии агрессивного лечения не требуют. Пациентам с фибрилляцией желудочков или асистолией начинают сердечно-легочную реанимацию, закрытый массаж сердца и интубацию трахеи. При низкой температуре тела дефибрилляция затруднена. Если 1-я или 2-я попытки неэффективны, дефибрилляцию необходимо отложить до повышения температурных пределов >28 °С. Интенсивную терапию продолжают, пока температура тела не достигнет 32 °С, при отсутствии травм или заболеваний не совместимых с жизнью. Однако кардиотропные препараты (такие как антиаритмические, вазопрессоры, инотропные средства) обычно не применяют. Небольшие дозы допамина (1-5 мкг/кгхмин) или инфузию других катехоламинов проводят пациентам с непропорционально тяжелой артериальной гипотензией или не отвечающим на введение кристаллоидов и согревание. Тяжелая гиперкалиемия (>10 мЭкв/л) во время реанимации обычно указывает на смертельный исход и может служить одним из критериев прекращения проведения реанимационных мероприятий.

Прогностические маркеры

Действие гипотермии на человека индивидуально и непредсказуемо. Описаны случаи успешной реанимации с хорошим неврологическим исходом, когда центральная температура была ниже 14°C. У большинства же пострадавших такая температура вызывала генерализованную коагулопатию и быструю гибель.

Следовательно, даже предельно низкие значения центральной температуры не являются поводом отказываться от проведения реанимационных мероприятий. Удлинение интервала QT>500 мс и высокоамплитудная J-волна являются предикторами фатальных нарушений ритма. Признаки клеточного лизиса (гиперкалиемия >7-10 ммоль/л) и генерализованная коагулопатия (фибриноген < 0,5 г/л), предполагают неблагоприятный исход.

Согревание больных в случае тяжелой гипотермии

Уложите пациента в кровать в горизонтальном положении. Обеспечьте венозный доступ толстой венозной канюлей – 16-18 G. При необходимости, рассмотрите возможность катетеризации центральной вены или установки внутрикостной иглы. Оцените необходимость проведения ИВЛ. Помнить, что риск возникновения фибрилляции сердца во время интубации очень высок.

Начните мониторирование стандартных параметров жизнедеятельности: АД, пульс, ЭКГ, температура. Пульсоксиметр, скорее всего, не покажет плетизмограмму из-за выраженного периферического спазма;  Проводить оксигенотерапию, повышать концентрацию кислорода во время ИВЛ не следует.

Внимание. Тяжелая гипотермия требует активного согревания больного. И если это не сделать, или сделать неправильно, больной погибнет.

Терапию начните с мероприятий, направленных на уменьшение теплопотерь – укройте конечности, шею и голову пациента одеялами, оставив открытыми грудную клетку и лицо. Конечности пострадавших, как правило, имеют более низкую температуру, по сравнению с температурой «ядра». Попытка согревать больного целиком может привести к парадоксальному результату – снижению центральной температуры и АД за счет периферической вазодилатации и усиления притока холодной крови из конечностей.

Это положение еще более актуально, если гипотермия сочетается с обморожением конечностей. В таких случаях наложите на конечность термоизолирующие повязки и откажитесь от разогревания их в теплой воде.

Выберите доступный в Ваших условиях метод согревания пострадавшего. Точка приложения тепла – грудная клетка больного (одеяла с теплообдувом, ванная с теплой, 37°C, водой) или внутренняя среда (лаваж теплыми, 37-40°C, растворами плевральной или брюшной полости, экстракорпоральное согревание крови).

Использование лучевых обогревателей, грелок и электрогрелок, электроодеял, полотенца, пропитанных теплой водой, лаваж теплыми растворами желудка – малоэффективные способы согревания, если речь идет о взрослых пациентах. Их применяют, если другие способы согревания недоступны. А также в тех случаях, когда центральная температура не на много ниже 32°C.

В публикациях упоминаются в качестве эффективных способов согревания пациентов при гипотермии внутривенное введение теплых растворов и согревание вдыхаемого воздуха. Абсолютно неясно, на чем основан оптимизм авторов и откуда взялись приводимые ими цифры повышения температуры – 2-3°С/час. Я не стал бы упоминать об этом, если бы эти утверждения и рекомендации не кочевали из одной публикации в другую и не сбивали с толку докторов. Простые термодинамические расчеты показывают, что вклад этих методов в согревание больных исчезающе мал. В то же время вводить холодные растворы в/в для устранения гиповолемии, по понятным причинам, не стоит.

Способ выполнения: пациентам вводят 1,5-2,5 л 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно (20 мл/кг массы тела для детей), нагретого до 43-45°С. Раствор, если специальные системы подогрева отсутствуют, надо вводить максимально быстро. Иначе он просто остынет. Если устройство для подогрева имеется, устанавливают температуру 42°С.

Для подогрева дыхательной смеси применяют стандартные увлажнители от аппаратов ИВЛ. Использовать эти методы нужно, но рассчитывать, что они смогут внести существенный вклад в ликвидацию гипотермии – не стоит. Рекомендуемая скорость повышения температуры тела – 1°С/час. Если такой скорости достигнуть не удается, начинают согревать всю поверхность тела, а не только грудную клетку. Активные мероприятия по согреванию прекращают, когда центральная температура достигла 33-34°С.

Осложнения, связанные с согреванием

Согревание вызывает вазодилатацию, что может привести к резкому снижению АД или остановке сердца. Гиповолемия и гипотония устраняется введением 0,9 % раствора натрия хлорида. Катехоламины используются только по жизненным показаниям – очень высок риск фибрилляции сердца. Нарушения ритма и проводимости сердца весьма разнообразны, но большинство из них проходит после нормализации температуры. По возможности, старайтесь не назначать антиритмики, так как их действие в условиях гипотермии непредсказуемо. При остановке сердечной деятельности используют алгоритм СЛР.

К каким докторам следует обращаться если у вас гипотермия

  • Реаниматолог
  • Терапевт

КОД ПО МКБ-10

  • T68 Гипотермия