Меню

Гипертоническая ретинопатия 05.05.2016 14:49

Что такое гипертоническая ретинопатия

Ретинопатия – поражение ретинальных сосудов, приводящее к нарушению кровоснабжения сетчатки, ее дистрофии, атрофии зрительного нерва и слепоте. Ретинопатия протекает безболезненно: при этом отмечается появление перед глазами плавающих пятен (скотом) и пелены, прогрессирующее снижение зрения. Диагностика ретинопатии требует проведения консультаций специалистов (офтальмолога, невролога, кардиолога, эндокринолога), исследования остроты и полей зрения, выполнения офтальмоскопии, биомикроскопии, флуоресцентной ангиографии глазного дна, электрофизиологических исследований, УЗИ глаза. При ретинопатии необходимо достижение компенсации сопутствующих заболеваний, назначение вазодилататоров, витаминов, антикоагулянтов, проведение гипербарической оксигенации, лазеркоагуляции сетчатки.

Понятием «ретинопатии» в офтальмологии обозначаются различные по происхождению патологические изменения сетчатки, не связанные с воспалением (ретинопатии первичные), а также поражения сетчатки, развивающиеся вследствие других заболеваний (ретинопатии вторичные). Среди первичных ретинопатий выделяют центральную серозную, острую заднюю многофокусную и наружную экссудативную ретинопатию. К вторичным ретинопатиям относят диабетическую, гипертоническую, травматическую, а также ретинопатию при заболеваниях крови. В отдельную форму, которая изучается не только офтальмологией, но и педиатрией, выделяется ретинопатия недоношенных.

Диагноз системной гипертензии ставят на основании данных нескольких измерений артериального давления с показателями от 140/90 мм рт. ст. и выше.

Патофизиология

Изменения при гипертонической ретинопатии — результат повреждений и адаптивных изменений в артериях и артериальной циркуляции вследствие высокого кровяного давления.

Симптомы (клиническая картина) гипертонической ретинопатии

Изменения сетчатки. Первичной реакцией артериол сетчатки в ответ на системную гипертензию является сужение (вазоконстрикция). Однако степень сужения зависит от объема замещения фиброзной тканью (инволюционный склероз). По этой причине гипертоническое сужение в чистом виде наблюдают только у молодых. У пожилых больных степень сужения меньше из-за ригидности артериальной стенки, обусловленной инволюционным склерозом. При продолжительной гипертензии происходит нарушение небольших участков внутреннего гематоретинального барьера с повышением сосудистой проницаемости. Картина глазного дна при гипертонической ретинопатии характеризуется следующими симптомами.

Сужение артерий может быть локальным или генерализованным. Офтальмоскопическая диагностика генерализованного сужения сложная, тогда как наличие локального сужения свидетельствует о высокой вероятности повышенного артериального давления. Тяжелая гипертензия может сопровождаться обструкцией прекапиллярных артериол и развитием ватообразных очагов.

Пропотевание сосудов приводит к появлению кровоизлияний в виде «языков пламени» и отеку сетчатки. При хроническом отеке сетчатки происходит отложение твердого экссудата с «фигурой звезды» вокруг фовеа в слое Henle. Отек диска зрительного нерва является проявлением злокачественной гипертензии.

Артериолосклероз представлен истончением сосудистой стенки, гистологически характеризующимся гиалинизацией интимы, гипертрофией медиа- и гиперплазией эндотелия. Важнейшим клиническим симптомом являются изменения в области артериовенозных перекрестов (артериовенозное сдавление). Однако этот симптом не всегда отражает степень тяжести гипертензии, так как может существовать до нее в течение многих лет. Незначительные изменения в области артериовенозных перекрестов наблюдают у больных с инволюционным склерозом при отсутствии артериальной гипертензии.

Диагностические критерии гипертонической ретинопатии

Изменения хориоидеи

Изменения хориоидеи редки, но могут появляться в результате острых гипертонических кризов у молодых (гипертензия акселерации).

Пятна Elschnig - небольшие, темные, окруженные желтыми ореолами (хало), представляющие собой участки локального инфаркта хориоидеи.
Полосы Siegrist - хлопьевидные частички вдоль хориоидальных сосудов, являются индикаторами фибриноидного некроза, ассоциированного со злокачественной гипертензией.

Экссудативная отслойка сетчатки - иногда двухсторонняя, может появляться при острой и тяжелой гипертепзии, ассоциированной, например, с токсикозом беременности.

Классификация артериолосклероза

Степень 1. Незначительное расширение артериолярного светового рефлекса, умеренное генерализованное истончение артериол, особенно мелких ветвей, и «исчезновение» вен.

Степень 2. Очевидное расширение артериолярного светового рефлекса и изменение хода вен в области артериовенозных перекрестов (признак Salus).

Степень 3. Признак «медной проволоки» артериол, полнокровие вен дистальнее артериовенозного перекреста (признак Bonnet), сужение вен до и после ЛВ перекреста (признак Gunn) и разветвление вен под прямым углом.

Степень 4. Симптом «серебряной проволоки» и изменения 3 степени.

Сопутствующие заболевания глаз и осложнения при артериальной гипертензии

  • Окклюзия ретинальных вен.
  • Окклюзия ретинальных артериол.
  • Макроаневризмы ретинальных артерий.
  • Передняя ишемическая оптическая нейропатия.
  • Паралич глазодвигательного нерва.
  • Неконтролируемая гипертензия может способствовать развитию диабетической ретинопатии.

Дифференциальный диагноз

Некоторые другие заболевания могут привести к ретинопатии, которую можно спутать с гипертонической ретинопатией. Они включают в себя диабетическую ретинопатию, ретинопатию из-за аутоиммунного заболевания, анемию, лучевую ретинопатию , окклюзию центральной вены сетчатки.

Лечение и ведение

Основная цель лечения заключается в предотвращении, ограничении или реверсировании повреждения целевого органа путём снижения высокого кровяного давления пациента и снижения, тем самым, риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертельного исхода. Антигипертензивные средства лечения также могут потребоваться для контроля высокого кровяного давления.

Профилактика ретинопатии

С целью предупреждения развития ретинопатии необходимо диспансерное наблюдение офтальмологом пациентов с гипертонической болезнь, сахарным диабетом, атеросклерозом, заболеванием почек, заболеваниями крови, травмами, беременных с нефропатией и др.

Профилактика ретинопатии недоношенных требует внимательного ведения беременности у женщин группы риска по преждевременным родам, совершенствования условий выхаживания недоношенных. Дети, перенесшие ретинопатию в период новорожденности, должны обследоваться детским офтальмологом ежегодно до 18 лет.

Важную роль в профилактике ретинопатий играет согласованность действий специалистов различных профилей: офтальмологов, эндокринологов, кардиологов, неврологов, акушеров-гинекологов, педиатров, травматологов и др.