Меню

Гаргоилизм 28.04.2016 11:34

Что такое гаргоилизм

Гаргоили́зм (мукополисахаридоз типа I и II англ. MPS-I, MPS-II) — характерная для болезни Пфаундлера — Гурлер и некоторых других типов мукополисахаридоза внешность: грубые черты лица: широкая и приплюснутая переносица, широко расставленные глаза, широкий с большими ноздрями нос, толстые губы и язык, открытый рот с маленькими редкими зубами; форма черепа нередко напоминает киль лодки. Заболевание обусловлено наследственной патологией соединительной ткани, проявляющейся поражением костей, суставов, глаз, внутренних органов и нервной системы. Понятие гаргоилизм берёт начало от фр. gargouille (гаргу́лья), обозначающего раструбы старинных водосточных труб средневековых соборов, украшавшиеся рельефными изображениями фантастических фигур с отталкивающим, причудливым лицом (химер).

Историческая справка

Термин «гаргоилизм», который был введен в клинику английским врачом Эллисом (англ. R. W.В. Ellis) в 1936 году до открытия биохимической основы патологического процесса, объединяет мукополисахаридозы типа I (Н, S, H/S) и типа II (синдром Хантера).

Наследование

Подавляющее большинство мукополисахаридозов наследуются аутосомно-рецессивно и, таким образом, с одинаковой частотой встречается как у мужчин, так и у женщин. Исключение составляет болезнь Хантера (мукополисахаридоз II), которая наследуются сцепленно с полом.

Аутосомно-рецессивный тип наследования на практике означает, что дефектный ген расположен на одной из двух аллельных аутосом. Заболевание клинически манифестирует только в случае, когда обе аутосомы, полученные по одной от отца и матери, являются дефектными по данному гену. Как и во всех случаях аутосомно-рецессивного наследования, если оба родителя несут дефектный ген, то вероятность наследования болезни у потомства составляет 1 из 4. Таким образом в среднем, на одного больного ребёнка в такой семье приходится три без клинических признаков проявлений генной болезни. На схеме оба родителя являются носителями дефектного гена (окрашены фиолетовым цветом, синим кружочком помечен нормальный ген, дефектный ген обозначен красным кружочком). По законам Менделя 50 % детей станут носителями (как их родители), 25 % родятся генетически здоровыми (выделено синим цветом) и в 25 % случаев — больными (выделено красным).

Болезнь Хантера наследуется как Х-сцепленное рецессивное заболевание.

Патогенез

Вначале предполагали, что патологические отложения в клетках при гаргоилизме относятся к липидам. По другим авторам (Lindsay с соавт.), клеточные отложения относятся к гликогенам или, возможно, к гликопротеидам. По данным Brante и др., патологические отложения в клетках не везде одинаковы. В нервных клетках это вещество должно быть отнесено к ганглиозидам, гликолипидному комплексу, состоящему из жирной кислоты, сфингозиновой кислоты, нейрамингексозы и гексозамина. Во внутренних органах отложения не состоят из липидов и должны быть отнесены к мукополисахаридам, приближающимся по составу к хондроитинсерной кислоте. По-видимому, при гаргоилизме имеется нарушение метаболизма мукополисахаридов. Предполагается, что эти изменения могут быть различными у разных больных. Dorfman с соавторами обнаружили мукополисахариды в моче у 15 из 16 исследованных больных. Однако характер полисахаридов не всегда был один и тот же. Следует различать, по меньшей мере, два типа полисахаридов, которые избыточно откладываются в тканях и выделяются с мочой: это сульфат гепаритина и сульфат хондроитина В. Lagunoff с соавт. показали, что при гаргоилизме можно обнаружить два типа клеток с интермедиарными изменениями. 

Одни клетки содержат гликолипиды, другие — мукополисахаридные кислоты. Количество мукополисахаридов, откладывающееся в тканях, и количество, выделенное с мочой, также варьирует у различных больных. Kobayashi, Wiedemann, Lagunoff и другие считают, что гаргоилизм является наследственным заболеванием, в основе которого лежат энзимные нарушения. Высказывается предположение, что в патогенезе заболевания лежит метаболический блок в области гексозаминных связей, которые имеются у сульфатных мукополисахаридов и ганглиозидов. В пользу того, что гаргоилизм следует относить к генерализованным метаболическим заболеваниям, говорит: 

1) усиленные аминоацидурия и мукополисахаридурия, 
2) наличие в лейкоцитах альдеровской зернистости и 
3) патологические отложения в клетках центральной и автономной нервной системы ганглиозидов, а в печени, селезенке, альвеолах легких, в клубочках почек, в эндокарде, в хрящевых клетках и роговице мукополисахарида — гепаритина. 

Эти данные сближают гаргоилизм с мукополисахаридозами. Наследственность при гаргоилизме вначале рассматривалась как аутосомно-рецессивная. Однако в дальнейшем было показано, что наряду с аутосомнороцессивным типом возможна также рецессивная передача, связанная с полом. В настоящее время изучено девять семей, в которых заболевали гаргоилизмом только мальчики. Bammater и Lamy обследовали пять поколений одной семьи с кровным родством, в которой оказалось шесть мальчиков, больных гаргоилизмом. Статистическая обработка результатов клинического обследования больных гаргоилизмом при аутосомно-рецессивной форме и при рецессивной форме, связанной с полом, показала, что при первой форме помутнение роговицы встречается очень часто, а при второй форме роговицы остаются нормальными. При рецессивной форме, связанной с полом, глухота и сердечные заболевания встречаются значительно чаще, чем при аутосомно-рецессивной. 

С генетической точки зрения несомненный интерес представляет работа Bowman с соавт., которые показали, что в лимфоцитах, выделенных в культуре от больного гаргоилизмом, длительно сохраняется альдеровская зернистость. Эффективное лечение неизвестно. Ортопедическое лечение деформаций облегчает состояние больных.

Патологоанатомические изменения

Гаргоилизм характеризуется избыточным отложением в различных паренхиматозных органах метаболических веществ. В центральной нервной системе отмечаются значительное расширение желудочков, расширение периваскулярного пространства, утолщение мягкой и арахноидальной оболочек. Гистологически большинство нервных клеток имеет в цитоплазме особое зернистое вещество, состоящее из ганглиозидов. Ядро клеток оттеснено к периферии. Тельца Ниссля уменьшены. Отложения липидов обнаруживаются в клетках коры, в ядрах основания и в меньшем количестве в клетках Пуркинье, а также в некоторых глиозных клетках. Печень увеличена. В печеночных и купферовских клетках имеется скопление жира и гликогена. Селезенка изменена в меньшей степени. Имеется вакуолизация, главным образом, лимфоидных и эндотелиальных клеток синусов. Изменения в костях отмечаются в зонах хрящевого роста. Некоторые хондроциты и периост также содержат отложения липидов. 

Остеогенез задержан. В сердечных клапанах, в особенности в митральных, часто обнаруживается утолщение, вызванное альтерацией соединительной ткани; в них имеются два типа клеток с патологическими интермедиарными изменениями. Один тип содержит гликолипиды, другой мукополисахариды. В коронарных артериях иногда наблюдается значительное сужение просвета вследствие утолщения интимы. Кроме того, имеется вакуолизация клеток соединительной ткани и набухание коллагеновых волокон. Часто отмечается ранний атероматоз аорты и больших сосудов. В роговице поражается главным образом строма. 

Межпластинчатые клетки вакуолизированы и расширены. Наибольшие повреждения имеются на уровне Боуменовой мембраны, которая часто бывает несколько разрушена. Эпителий и эндотелий роговицы, как правило, не изменены. Поражения могут быть обнаружены в тимусе, гипофизе и яичках. Утолщение периартикулярной ткани приводит к ограничению движений в суставах. Со стороны органа слуха наблюдаются сужение внутреннего слухового прохода, изменение слуховых косточек и патологические отложения в ганглиозных клетках внутреннего уха.

Клиническая картина (симптомы)

Обычно дети приобретают характерный для этого заболевания вид в возрасте 1—2 лет. Черты лица становятся грубыми, лоб выпуклый, надбровные дуги утолщены, нос уплощен, у корня широкий, ноздри зияют. Глаза широко поставлены, выпуклые. Губы утолщены, язык увеличен в размерах, складчатый, зубы мелкие, поздно прорезаются. Отсталость физического развития может доходить до нанизма. Шея толстая, короткая. Ключицы выступают. 

Грудная клетка укорочена. Кифоз в нижнегрудной или поясничной областях. Живот большой, пупочная, a иногда и паховая грыжи. Печень и селезенка увеличены. Нередко селезенка увеличена в большей степени, чем печень. С возрастом печень и селезенка увеличиваются все больше и больше. Руки короткие и толстые; пальцы полусогнуты и полностью не распрямляются. Ноги также короткие. Обычно имеется двусторонний genu valgum. Характерна походка этих больных: они ходят, наклонившись вперед, с согнутыми коленями и отведенными в сторону бедрами. Движения в суставах часто бывают ограничены. Офтальмологический осмотр обнаруживает помутнение роговицы, которое встречается у 75% больных. Обычно оно двустороннее и располагается в глубоких слоях роговицы. 

При исследовании щелевой лампой можно обнаружить большое количество серых или желто-серых точек, причем, структура хрусталика не изменяется. Впервые изменения роговой оболочки становятся заметными у больных в возрасте 1—3 лет. Зрение постепенно ухудшается, вплоть до полной слепоты. У некоторых больных отмечается также увеличение размеров роговицы. Внутриглазное давление и глазное дно остаются всегда нормальными. Слух также часто нарушен, видимо, следствие анкилоза сочленений косточек барабанной полости, но, возможно, что имеется и поражение внутреннего уха. Границы сердца могут быть расширены вправо и влево. Аускультативно иногда слышен систолический шум вследствие специфической деформации митрального клапана. В легких отклонений от нормы не обнаруживается. Изменения кожи отличаются разнообразием, наблюдаются узелки, утолщения кожи и витилиго. Обычно отмечаются нарушения со стороны центральной нервной системы. Наиболее часто имеется гидроцефалия; однако иногда она слабо выражена и для ее выявления необходима энцефалография, при которой обнаруживаются расширенные желудочки. 

Кроме того, у больных часто наблюдают патологические электроэнцефалограммы. В течение заболевания иногда могут возникать клонические судороги. Отсталость психомоторного развития выражена в различной степени. В первые месяцы психическое развитие в основном кажется нормальным, но в дальнейшем проявляется отсталость психомоторного развития, которая постепенно усиливается и может привести к значительной психической деградации. Нередко слепота и глухота отягощают психические расстройства у больных детей. Наше наблюдение и описания других авторов позволяют прийти к заключению, что иногда дети, больные гаргоилизмом, психически нормальны и могут успешно заниматься в школе.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Характерный внешний вид больных гаргоилизмом позволяет их легко отличить. При дифференциальной диагностике с болезнью Моркио следует помнить, что при этом заболевании черепно-лицевые кости нормальны, психическое развитие не страдает, не бывает помутнения роговицы и отсутствует увеличение печени и селезенки. Скелетные деформации при болезни Моркио более тяжелые. Кифоз значительно выражен, имеется генерализованная платиспондилия. Укорочение грудной клетки и деформация грудины приводит к ладьевидной форме грудной клетки. Туловище укорочено в большей степени, чем конечности. Шея короткая и голова как бы уходит в плечи. Походка переваливающаяся вследствие ограничения подвижности в тазобедренных суставах. На рентгенограммах часто отмечаются в метафизах участки пониженной плотности вследствие наличия хрящевых включений, и имеется фрагментация и неправильное развитие эпифизов длинных костей. Кроме того, при болезни Моркио часто можно обнаружить патологическую слабость связочного аппарата. Рост у больных — небольшой.

Лечение

Эффективное лечение неизвестно. Ортопедическое лечение деформаций облегчает состояние больных.

Прогноз

Смерть обычно наступает в 10—12 лет, но описаны больные, которые доживали до 20 и даже до 36 лет. Летальный исход зависит от сердечной недостаточности или от вторичной инфекции дыхательных путей.