Меню

Гангрена Фурнье 28.04.2016 11:27

Что такое гангрена Фурнье

Гангрена Фурнье была впервые описана в 1883 году французским венерологом Жаном Альфредом Фурнье. Он описал серию случаев, в которой пять ранее здоровых молодых мужчин развили быстро прогрессирующую гангрену полового члена и мошонки без видимой причины. Это состояние, которое стало известно как гангрена Фурнье, определяется как полимикробный некротический фасциит промежности, перианальной или половых областей. В отличие от исходного описания Фурнье, болезнь не ограничивается молодыми или пожилыми мужчинами, это состояние может развиться у пациентов мужского пола любого возраста, а также у женщин (редко).

Нарушение иммунитета (например, при диабете) имеет важное значение в повышении восприимчивости к гангрене Фурнье. Травма половых органов также является вектором для введения бактерий, инициирующих инфекционный процесс.

Причины (этиология)

Хотя первоначально это состояние было описано как идиопатическая гангрена гениталий, гангрена Фурнье имеет определенную причину у 75-95% пациентов. Некротический процесс обычно начинает развиваться из-за инфекции в урогенитальном тракте или в коже половых органов.
Причины развития аноректальной гангрены Фурнье включают: перианальные, периректальные и седалищно-прямокишечные абсцессы, анальные трещины и перфорации толстой кишки. Они могут быть следствием колоректальной травмы или осложнением колоректального рака, воспалительного заболевания кишечника, дивертикулита или аппендицита.

Причины развития урогенитальной гангрены Фурнье включают: инфекции в бульбоуретральных железах, травмы уретры, ятрогенные травмы, вторичные по отношению к стриктурам уретры, эпидидимит, орхит, или инфекции мочевыводящих путей (например, у пациентов с долгосрочной катетеризацией мочевого пузыря).

Причины развития дерматологической гангрены Фурнье включают: травмы мошонки и плохую гигиену промежности.

Случайная, умышленная или хирургическая травма и наличие инородных тел также может привести к болезни. Следующие провоцирующие факторы также могут иметь отношение к развитию гангрены Фурнье:

  • Поверхностные повреждения мягких тканей
  • Генитальный пирсинг
  • Инъекции кокаина в половой член
  • Протезирование имплантатов полового члена
  • Внутримышечные инъекции
  • Стероидные клизмы (используются для лечения лучевого проктита)
  • Инородное тело в прямой кишке

У женщин, септические аборты, абсцессы бартолиновых желез, гистерэктомия и эпизиотомия также имели отношение к развитию гангрены. У мужчин, анальный половой акт может увеличить риск развития инфекции промежности.

У детей можно выделить следующие причины развития гангрены Фурнье:

  • Обрезание
  • Ущемленная паховая грыжа
  • Омфалит
  • Укусы насекомых
  • Травмы
  • Периректальный абсцесс
  • Системные инфекции
  • Микрофлора, которая чаще всего приводит к развитию гангрены Фурнье включает:
  • Proteus
  • Staphylococcus
  • Enterococcus
  • Streptococcus
  • Pseudomonas
  • Klebsiella
  • Clostridium
  • Предрасположенность к болезни
  • Любое состояние, которое угнетает клеточный иммунитет, повышает риск развития гангрены Фурнье. Такие примеры включают в себя:
  • Сахарный диабет (присутствует в целых 60% случаев)
  • Патологическое ожирение
  • Алкоголизм
  • Цирроз
  • Пожилой возраст
  • Сосудистые заболевания органов малого таза
  • Злокачественные опухоли (например, острый промиелоцитарный лейкоз, острый нелимфоидный лейкоз, острый миелобластный лейкоз)
  • Системная красная волчанка
  • Болезнь Крона
  • ВИЧ-инфекции
  • Недоедание
  • Ятрогенные иммуносупрессии

Патогенез

В патогенезе заболевания гангрены Фурнье основное значение имеет развивающийся тромбоз сосудов мошонки и полового члена. Это способствует крайне быстрому развитию множественных тромбофлебитов и, как следствие, отёку клетчатки, развитию ишемии тканей, тромбозу и бактериальной эмболии. Исход заболевания - некроз половых органов.

Большое внимание уделяют факторам, способствующим возникновению заболевания. К ним относят недавнюю травму промежности, дизурию после полового акта, мочевые свищи, боль при дефекации, ректальное кровотечение, анальные трещины в анамнезе. На возможность кожного источника инфекции указывают острые хронические воспаления мошонки, баланопостит. Повышен риск развития заболевания при септикопиемии, сахарном диабете, интоксикации, кортикостероидной терапии,алкоголизме.

При выставлении диагноза указывают степень поражения, возможные осложнения (сепсис, перитонит).

Симптомы и проявления

  • Отличительной чертой гангрены Фурнье является сильная боль и нежность в области половых органов. Клиническое течение обычно прогрессирует в ходе следующих этапов:
  • Лихорадка и вялость могут присутствовать в течение 2-7 дней
  • Начинает развиваться интенсивная боль в гениталиях, нежность, которые обычно ассоциируются с отеком кожи и зудом
  • Боль и нежность усиливаются с распространением эритемы на близлежащие области кожи
  • Кожа меняет цвет

Начинает развиваться очевидная гангрена гениталий, иногда, на данной фазе, у пациентов могут выходить гнойные выделения из ран
В начале течения заболевания, боль может быть непропорциональной результатам физических обследований. И это правда, так как по мере развития гангрены, боль может на самом деле ослабевать из-за того, что нервные ткани также будут становиться некротическими. Системные эффекты этого процесса варьируются от нежности в области гениталий до септического шока. В общем, чем тяжелее будет степень некроза, тем тяжелее будет общее состояние человека.

Физическое обследование

Врач должен проявить особое внимание на ощущения при пальпации гениталий, промежности и на пальцевом ректальном исследовании, чтобы можно было правильно оценить наличие признаков болезни. Любое наличие мягкости в тканях, локализованная нежность или раны в любом из этих мест должны сразу натолкнуть врача о наличии возможной гангрены Фурнье.

Кожа, закрывающая пострадавший регион, может быть нормальной, эритематозной, отечной, синюшной, загорелого цвета, покрытой волдырями, и / или откровенно гангрениозной. Многие врачи, по внешнему виду кожи, часто недооценивают степень основного заболевания.

Неприятный запах может присутствовать вторично по отношению к инфекциям анаэробных бактерий. В гнойных выделениях могут наблюдаться пузырьки газа, исходящие от газ-продуцирующих организмов.

Системные симптомы (например, лихорадка, тахикардия, артериальная гипотензия) также могут присутствовать.

Диагностика

Диагностика гангрена Фурнье базируется, прежде всего, на клинических данных, а лечение будет основано на этих клинических данных. Инцизионная биопсия может в конечном счете помочь в подтверждении диагноза.
Следующие исследования указаны для диагностики гангрены Фурнье:

  • Полный подсчет клеток крови
  • Анализ уровней газов в артериальной крови
  • Анализ крови и мочи
  • Определение рассеянного внутрисосудистого свертывания
  • Анализ любых культур с любой открытой раны или абсцесса

Диагностическая визуализация может быть чрезвычайно ценной, хотя чувствительность и специфичность различных рентгенологических методов еще не установлена. Обычная рентгенография должна быть первым методом диагностики, в то время как компьютерная томография (КТ) должна дополнять рентген. В обоих случаях, врачи могут обнаружить наличие подкожного воздуха, что точно должно навести на мысль о том, что у человека могут быть гангрениозные трансформации. Кроме того, врач может провести любой тест, который он посчитает необходимым для оценки обострения сопутствующих заболеваний.

Лечение

Лечение гангрены Фурнье включает в себя несколько аспектов. В любом случае, хирургия будет необходима для окончательной постановки диагноза и удаления некротических тканей. Ранее хирургическое вмешательство всегда связано со снижением смертности. Пациентам, которые имеют системную токсичность, которая проявляется в качестве гипоперфузии или недостаточности органов, будет необходима агрессивная реанимации для восстановления нормальной перфузии органов. Определение функциональности органов должно иметь приоритет над диагностическими маневрами, особенно, если эти диагностические исследования могут поставить под угрозу реанимационные вмешательства.

Таким образом, пациенты которые будут находиться в отделении неотложной помощи, будут проходить лечение гангрены Фурнье в форме агрессивной реанимации в ожидании операции. Внутривенные вливания кристаллоидов могут указываться для тех пациентов, которые проявляют признаки обезвоженности или которые демонстрируют признаки шока.

Обязательно будут назначаться антибиотики широкого спектра действия. Если у пациента присутствуют травмы мягких тканей, ему могут быть назначены инъекции препаратов от столбняка.

Кроме того, любые базовые сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет, алкоголизм), в конечном счете должны быть взяты под контроль. Такие условия являются частыми у таких пациентов и они потенциально могут привести к гангрене Фурнье или усложнить ее.

Отдельное внимание стоит обратить на хирургическое вмешательство.

Прогноз

Гангрена Фурнье напрямую зависит от сроков обращения, сопутствующих заболеваний, оснащения клиники. Летальность при заболевании, по данным разных авторов, варьирует от 7 до 42%.