Меню

Болезнь Гоше 20.04.2016 10:10

Что такое болезнь Гоше 

Болезнь Гоше (глюкоцереброзидный липидоз, глюкоцереброзидоз) - одно из наиболее частых наследственных нарушений гликолипидного обмена.

Предполагают, что в основе болезни Гоше лежат аллельные мутации генов, кодирующих глюкоцереброзидазу - фермент, катализирующий гидролитическое отщепление глюкозы от глюкоцереброзида, который накапливается в различных органах и тканях. Впервые больного с этой патологией описал французский дерматолог Гоше (Ph. Ch. Е. Gaucher) в 1882 г.

Причины (этиология) болезни Гоше (глюкоцереброзидного липидоза, глюкоцереброзидоза)

Тип наследования - аутосомно-рецессивный.

Патогенез (что происходит?) во время болезни Гоше (глюкоцереброзидного липидоза, глюкоцереброзидоза):

Обнаружен дефицит фермента бета-глюкоцереброзидазы, катализирующего отщепление глюкозы от глюкоцереброзида. Это приводит к накоплению цереброзидов и отложению их в клетках ретикулоэндотелиальной системы.

Симптомы (клиническая картина) болезни Гоше (глюкоцереброзидного липидоза, глюкоцереброзидоза)

Выделяют три клинические типа, различающихся в зависимости от возраста, в котором началось заболевание, и преобладания той или иной симптоматики. Встречается во всех этнических группах, но имеется повышенная частота I типа болезни среди евреев-ашкенази (1: 25 000 новорожденных). Типы II и III наблюдаются преимущественно в нееврейских популяциях.

При всех клинических формах отмечается снижение активности фермента глюкоцереброзидазы в различных органах и тканях. Существует зависимость тяжести клинической картины от степени снижения активности глюкоцереброзидазы. При II типе активность фермента не превышает 5%, при I типе - варьирует в пределах от 18 до 40%. Источником накапливающегося глюкоцереброзида являются лейкоциты и эритроциты. Чрезмерное увеличение печени и селезенки объясняют помимо накопления глюкоцереброзида компенсаторной реакцией клеток с целью получения дополнительного количества глюкоцереброзидазы. Наполненные глюкоцереброзидом клетки с эксцентрически смещенным ядром и цитоплазмой, напоминающей смятую папиросную бумагу или безе, носят название клеток Гоше. Их обнаруживают в лимфатических узлах, капиллярах альвеол, костном мозге, в адвентиции артериол, вен, лимфатических сосудов. В гистопатологической картине ЦНС преобладает гибель нейронов, клетки Гоше в зоне поражения единичны.

Тип I (хронический, или взрослый, нейропатический) характеризуется развитием спленомегалии вскоре после рождения. В ряде случаев возможны явления гиперспленизма с тромбоцитопенией, анемией, лейкопенией, повышенная кровоточивость. Чуть позже обнаруживается гепатомегалия. Костные нарушения включают приступы болей в костях, длящиеся днями и неделями, переломы, расширение части бедренной кости и асептический некроз ее головки. В основе этих симптомов лежат сильное расширение костномозговой полости и увеличение массы клеток, накапливающих глюкоцереброзид. Возможна инфильтрация макрофагами легких и сердца, приводящая к легочной гипертензии и предрасположенности к развитию пневмонии. У некоторых больных в более старшем возрасте отмечается желто-коричневая пигментация кожи лица и нижних конечностей. Часто обнаруживают желто-коричневые участки утолщения роговицы. Неврологическая симптоматика отсутствует. Больные доживают до среднего возраста, хотя продолжительность жизни сильно варьирует. Течение заболевания медленное прогрессирующее.

Тип II (острый инфантильный, острый нейропатический) может развиваться сразу после рождения и до 18 месяцев (в основном в 3 месяца). Начальные проявления - слабый крик, вялое сосание, отсутствие рефлекса Моро, гепатоспленомегалия. У детей выявляется косоглазие, затрудняется глотание, голова находится в положении ретрофлексии. К 9 месяцам развиваются спастические параличи с повышенными сухожильными рефлексами, клонусом и ригидностью мышц. В редких случаях отмечаются судороги. Все более прогрессирующие бульбарные нарушения приводят к смерти ребенка в результате повторных пневмоний в возрасте от 1 месяца до 2 лет (средний возраст - 9 месяцев).

III тип (ювенильный, или подострый, нейропатический) проявляется на втором году жизни спленомегалией. Гепатомегалия выражена умеренно. За этим следует «период молчания» длительностью от 3 до 7 лет, затем возникают явные неврологические нарушения. Неврологические симптомы (косоглазие, спастические параличи, атаксия, судороги) выражены не резко. Смерть обычно наступает через 2 года после появления неврологических нарушений.

Диагностика болезни Гоше (глюкоцереброзидного липидоза, глюкоцереброзидоза)

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, обнаружения клеток Гоше в костном мозге, печени и лимфатических узлах, количественного определения глюкоцереброзида в биоптатах тканей и прямого анализа активности глюкоцереброзидазы в лейкоцитах, клетках печени и селезенки. Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием костей, позволяющим выявить расширение кортикального слоя дистального отдела бедренной кости (колбочки Эрленмейера).

Дифференциальный диагноз проводят с болезнью Ниманна - Пика, при которой увеличение селезенки выявляется позже гепатомегалии, имеется патология зрения и слуха; с GM1-ганглиозидозом типа I, характеризующимся помимо симптоматики выраженными особенностями фенотипа. Окончательный диагноз основан на данных биохимического исследования.

Лечение болезни Гоше (глюкоцереброзидного липидоза, глюкоцереброзидоза)

Больные должны находиться под наблюдением гематолога в течение всей жизни. В ряде случаев показана спленэктомия. Боли в костях требуют применения анальгетиков, консультации ортопеда. При I типе внутривенное введение очищенной глюкоцереброзидазы приводит к уменьшению ее отложений в печени; изучается возможность обратимости клинических проявлений при введении фермента в липосомы. Способов лечения двух других типов не предложены.

Осложнения и последствия

Со стороны внутренних органов:

  • кровотечение из вен пищевода или желудка;
  • разрыв селезенки;
  • внезапная остановка дыхания, спазм гортани (при 2 типе);
  • попадание пищи в дыхательные пути в результате нарушения глотания, развитие воспаления легких, дыхательной недостаточности.

Со стороны скелета:

  • разрушение костей;
  • повышенная ломкость костей (частые переломы);
  • развитие инфекционных осложнений костей.

В случае постановки диагноза болезни Гоше 1 или 3 типа необходимо как можно раньше начать проведение заместительной (введение препарата, содержащего необходимый фермент) терапии.

Иначе при отсутствии лечения неизбежен смертельный исход, а при запоздалом начале -  усиление тяжести течения, повышение вероятности развития осложнений.

Прогноз

Прогноз злокачественной формы плохой - дети умирают в течение 1 - 2 лет, при доброкачественной форме большинство больных доживают до старости.

Профилактика болезни Гоше (глюкоцереброзидного липидоза, глюкоцереброзидоза)

Необходимы медико-генетическое консультирование и обследование в специализированной клинике с целью выявления гетерозиготных носителей (определяют активность глюкоцереброзидазы в лейкоцитах и фибробластах с использованием меченого глюкоцереброзида). Возможна пренатальная диагностика путем исследования в культивируемых амниотических клетках активности глюкоцереброзидазы.

К каким докторам следует обращаться если у вас болезнь Гоше (глюкоцереброзидный липидоз, глюкоцереброзидоз)

  • Генетик
  • Педиатр