Меню

Акантамёбный кератит 07.04.2016 11:15

Что такое актаномебный кератит

Акантамебный кератит - воспаление вызванное прстейшим акантамебой.

Акантамебный кератит следует заподозрить у любого пациента, пользующегося мягкими контактными линзами, с плохой гигиеной линз (например, использование водопроводной воды для очистки линз, редкая дезинфекция) или занимающегося плаванием, рыбной ловлей либо принимающего горячие ванны не снимая контактные линзы. Термическая дезинфекция и системы с использованием перекиси водорода в течение по крайней мере 8 ч эффективны в плане уничтожения цист акантамебы и трофозоитов. Сорбиновая кислота, ЭДТА и четвертичные соединения аммония в большинстве случаев неэффективны в отношении цист акантамебы.

Самым лучшим способом профилактики акантамебного кератита является использование однодневных (разовых) линз. Наилучшим раствором является UllraCare с 2-3 ч воздействия перекисью водорода до нейтрализации. Бостонские растворы для жестких газопроницаемых линз, но следует избегать контакта с водопроводной водой. Многоцелевой раствор для жестких газопроницаемых линз (например, Boston Simplus) и разъяснение пациенту того, что нельзя пользоваться водопроводной водой для промывания жестких газопроницаемых линз, являются наилучшим подходом к решению проблемы. Хотя у большинства пациентов с акантамебным кератитом в анамнезе отмечается использование контактных линз, у некоторых пациентов таких данных в анамнезе нет; и это задерживает установление диагноза.

Этиопатогенез (причины) актаномебного кератита

Возбудителем данной формы кератита является акантамёба, которая развивается на мягких контактных линзах при несоблюдении гигиенических правил их использования (применение водопроводной воды или самостоятельное приготовление растворов для их хранения, ношение линз в бассейне или в ванной). 

Симптомы (клиническая картина) актаномебного кератита

Жалобы. Сильная боль в глазу (часто не соответствующая ранним клиническим проявлениям), краснота и светобоязнь в течение нескольких педель.

Ранние симптомы. Псевдодендриты на эпителии. Меньше воспаление роговицы и переднего сегмента, чем можно было бы ожидать, учитывая боль, испытываемую пациентом, субэпителиальные инфильтраты (иногда вдоль нервов роговицы, что дает картину радиального кератоневрита). 

Поздние (3-8 нед.). Кольцевидный инфильтрат в строме роговицы. 

Посевы на бактерии роста не дают, состояние обычно не улучшается при лечении антибиотиками и противовирусными средствами, и часто течение бывает хроническим, прогрессирующим, «идущим по наклонной плоскости». Пациентам часто сначала ставится неправильный диагноз герпетического кератита, вызванного Herpes simplex. О возможности акантамебного кератита важно помнить у пациентов с плохо поддающимся лечению герпетическим кератитам, поскольку кератит, вызванный вирусом Herpes simplex, обычно хорошо поддается соответствующему лечению.

Другие. Отек век, конъюнктивальная инъекция (особенно перикорнеальная), клетки и помутнение во влаге передней камеры. Минимальное отделяемое или васкуляризация роговицы. Изъязвление роговицы и бактериальная суперинфекция могут произойти позднее по ходу заболевания.

Дифференциальная диагностика
 
Кератит, вызванный вирусом Herpes simplex, стоит на первом месте при дифференциальной диагностике акантамебного кератита.

Диагностика

Общее обследование. Если есть подозрение на акантамебный кератит, выполняют одно или более из следующих обследований:

1. Соскоб роговицы для окраски по Граму, Гимзе, калькофлуором белым (окраска по Гимзе и окраска периферических передних синехий могут показать типичные цисты).

2. Посев на непитательный агар с покрытием E.Coli.

3. Решите вопрос о биопсии роговицы, если окраски и посевы дают отрицательные результаты, а состояние не улучшается при проводимом лечении.

4. Решите вопрос о посевах и мазках с контактных линз и контейнера.

Лечение акантамебного кератита

Используется один из следующих режимов, иногда сначала в условиях стационара:

— 0,02% раствор полигексаметила бигуанида (например, Baquacil) каждый час. 0,02% раствор хлоргексидина может использоваться в качестве альтернативы полигексаметила бигуаниду.
— 0,1% раствор пропамидина изетионата (например, Brolene) каждый час. Дибромопропамидин изетионат (например, Brolene) в виде 0,15% мази также доступен.
— Решите вопрос о применении полимиксина В/неомицина/грамицидина (например, Neosporin) в каплях каждый час при лечении акантамебного кератита. В настоящее время большинством врачей не используется.
- Итраконазол 400 мг внутрь в качестве одной нагрузочной дозы, затем 100-200 мг внутрь 1 раз в день, кетоконазол 200 мг внутрь 1 раз в день или вориконазол 200 мг внутрь 1-2 раза в день. Альтернативное лечение включает гексамидин, 1% раствор клотримазола в каплях, 1% раствор лейконазола в каплях или паромомицин в каплях каждые 2 часа. Кортикостероиды в каплях в низких дозах могут помочь уменьшить воспаление после того, как достигнут контроль над инфекцией, но применение стероидов спорно.

Всем пациентам с акантамебным кератитом:
 — Прекратить ношение контактных линз на обоих глазах.
— Циклоплегический препарат (например, 0,25% раствор скополамина 3 раза в день).
— НПВС внутрь (например, напроксен 250- 500 мг внутрь 2 раза в день) для уменьшения воспаления, боли и по поводу склерита, если он имеется. Обычно необходимо дополнительное назначение внутрь наркотических анальгетиков.

Пересадка роговицы может быть показана при неудаче медикаментозного лечения акантамебного кератита, но такое вмешательство может осложниться рецидивом инфекции. Лучше всего отложить кератопластику на 3—12 мес. после завершения медикаментозного лечения.

Наблюдение

Осмотры каждые 1-4 дня до достижения существенного улучшения, а затем каждые 1-3 недели. К этому моменту можно начать постепенную и разумную отмену медикаментозной терапии. Лечение акантамебного кератита обычно продолжают в течение 3 мес. после купирования явлений воспаления, которое может занять 6-12 мес.

Прогноз акантамебного кератита

От неудовлетворительного до хорошего в случаях своевременной постановки диагноза и адекватного лечения в течение первого месяца после возникновения симптоматики. Неудовлетворительный в случаях значительного вовлечения роговицы.