Меню

Абдоминальная хирургическая инфекция 02.04.2016 19:43

Описание

Одной из наиболее сложных проблем хирургии остается лечение абдо­минальных гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений. В струк­туре хирургической заболеваемости перитонит и вызывающие его дест­руктивные поражения органов брюшной полости занимают одно из пер­вых мест. Более того, в последние годы нам все чаще приходится иметь дело с запущенными формами этих заболеваний.

Значительно увеличилось число больных с инфицированными форма­ми панкреонекроза, перфорациями желудочно-кишечного тракта, различ­ными травматическими повреждениями органов брюшной полости,

Разумеется, спасение больного в этих случаях зависит от своевременной диагностики и эффективного хирургического вмешательства. Однако любое деструктивное поражение органов брюшной полости является по сути своей абдоминальным инфекционным заболеванием, часто приводящим к разви­тию инкурабельного сепсиса. В этом аспекте роль полноценной антибакте­риальной терапии трудно переоценить - не заменяя, а лишь дополняя хи­рургическое лечение, адекватная антибиотикотерапия способна предот­вратить генерализацию инфекции, развитие различных послеоперацион­ных осложнений и фатальной полиорганной недостаточности.

Классификация абдоминальной хирургической инфекции

Термин ォинтраабдоминальная инфекцияサ используют для обозначения широкого спектра инфекционных процессов, развивающихся при воздействии микроорганизмов, колонизирующих ЖКТ и проникающих в другие, обычно стерильные области брюшной полости (исключение составляет так называемый первичный перитонит). С клинических позиций, как в отношении хирургической тактики, так и планирования программы антимикробного лечения, важное значение имеет подразделение гнойновоспалительных процессов в брюшной полости на неосложненные и осложненные инфекции.

При неосложненных инфекциях отсутствуют признаки перитонита и выраженной системной воспалительной реакции. В этих случаях не требуется длительная антимикробная терапия после операции, назначение антибиотиков носит в основном профилактический характер.

Осложненные инфекции характеризуются тем, что инфекционный процесс распространяется за пределы зоны его возникновения, вызывая развитие перитонита или формирование абсцессов брюшной полости или забрюшинного пространства.

Особый интерес представляют современные классификации перитонита, как наиболее часто регистрируемой формы осложненной интраабдоминальной инфекции.

Этиологическая классификация перитонита включает первичную, вторичную и третичную его формы.

Первичный перитонит редкая форма перитонита гематогенного происхождения с инфицированием брюшины из экстраперитонеального источника. Иногда развивается у женщин вследствие транслокации бактерий из влагалища в брюшную полость через фаллопиевы трубы. В большинстве случаев гематогенный первичный перитонит вызывают менингококки, пневмококки, гонококки, стафилококки, энтеробактерии и стрептококки. Анаэробы выделяют редко вследствие высокого содержания кислорода в асцетической жидкости. Часто возбудитель остается не выявленным. Предрасполагающий фактор асцит, особенно у больных с циррозом печени.

Вторичный перитонит наиболее частая форма осложненной интраабдоминальной инфекции и основная причина абдоминального сепсиса у хирургических больных. В 80% случаев причиной вторичного перитонита являются деструктивные поражения органов брюшной полости; в 20% послеоперационный перитонит развивается после различных абдоминальных вмешательств.

Третичный перитонит, или перитонит без манифестирующего источника инфекции, представляет особую проблему как в отношении диагностики, так и хирургического и антибактериального лечения. Эта рецидивирующая и персистирующая форма перитонита развивается у больных в критических состояниях с повреждением механизмов местной и системной противоинфекционной защиты. Клинические проявления такого перитонита стертые, характеризуются гипердинамическими нарушениями кровообращения, умеренной гипертермией, полиорганной дисфункцией без четкой местной симптоматики. При лапаротомии причину перитонита обнаружить не удается даже при повторных оперативных вмешательствах. Основной причиной этой формы перитонита является инфицирование мультирезистентными штаммами коагулазонегативных стафилококков, энтерококков, энтеробактерий, псевдомонад или грибами рода Candida, что характерно для нозокомиальной инфекции. Эффективная антибактериальная терапия третичного перитонита весьма сложна.

Клиникодиагностическая классификация перитонита (принятая в клинике факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого РГМУ):

1. Основное заболевание (нозологическая причина перитонита)

2. Этиологическая характеристика

  • Первичный перитонит 
  • Вторичный перитонит 
  • Третичный перитонит

3. Распространенность (масштаб поражения брюшины)

  • Местный 
  • Диффузный (поражение 2–5 анатомических областей или 20–60% брюшины) 
  • Разлитой (поражение 6–9 анатомических областей или более 60% брюшины)

4. Характеристики экссудата (серозный, геморрагический, фибринозный гнойный или их сочетание; наличие примесей кишечного содержимого, желчи, мочи и т.д.)

5. Стадия течения патологического процесса (характеристика синдрома системной воспалительной реакции)

  • Отсутствие признаков сепсиса 
  • Сепсис (не менее 3 симптомов системной воспалительной реакции) 
  • Тяжелый сепсис (т.е. сепсис с полиорганной недостаточностью с указанием объема и степени полиорганной дисфункции по шкале SOFA или MODS)

6. Осложнения:

  • Внутрибрюшные 
  • Раневая инфекция 
  • Трахеобронхит (нозокомиальная пневмония) 
  • Ангиогенная инфекция (катетерная) 
  • Уроинфекция

Основные возбудители интраабдоминальной хирургической инфекции (этиология)

Абдоминальные хирургические инфекции, как правило, имеют полимикробную этиологию с возможным участием широкого спектра грамотрицательных и грамположительных аэробных и анаэробных бактерий. Основную роль играют грамотрицательные возбудители, главным образом энтеробактерии (E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp.), псевдомонады, неспорообразующие анаэробы, особенно бактероиды. Частота выделения грамположительных микроорганизмов составляет менее 30%.

В микробиологической структуре абдоминальных инфекционных осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде или во время пребывания больного в стационаре, особое значение приобретают госпитальные штаммы возбудителей: коагулазонегативные стафилококки, энтерококки, энтеробактер, ацинетобактер и псевдомонады. Эти микроорганизмы отличаются высокой и поливалентной резистентностью к антибиотикам, что крайне затрудняет эффективное лечение больных. Огромную проблему в этом отношении представляют грамотрицательные микроорганизмы, например, Acinetobacter spp.

В последние годы значительно возросла роль грибов Candida в развитии и поддержании интраабдоминальных инфекционных процессов перитонита, внутрибрюшных абсцессов, инфекционных осложнений, деструктивного панкреатита, что необходимо учитывать при проведении антимикробной терапии.

Симптомы Абдоминальной хирургической инфекции

В хирургии термин «абдоминальная инфекция» используют для обозна­чения широкого спектра инфекционных процессов, как правило, развиваю­щихся при воздействии микроорганизмов, колонизирующих желудочно-ки­шечный тракт (ЖКТ) и проникающих в другие, обычно стерильные, области брюшной полости (исключение, так называемый первичный перитонит).

Причиной абдоминальных инфекционных процессов могут быть по­ражения различных органов: дистального отдела пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей, различных отделов тонкой и толстой кишки, червеобразного отростка, печени, селезенки, поджелу­дочной железы (включая парапанкреатические абсцессы и инфициро­ванные псевдокисты железы), а также воспалительные заболевания орга­нов малого таза у женщин. Некроз и перфорация органов брюшной поло­сти наиболее частая причина абдоминальной инфекции: около 80 % всех случаев связаны с некротическими поражениями органов (перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки составляют приблизительно 30 %, деструктивный аппендицит - 20 %, поражения толстой кишки - 20 %, тонкой кишки - 10 %).

С клинических позиций, как в отношении хирургической тактики, так и планирования программы антимикробного лечения, целесообразно под­разделение гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости на 2 ка­тегории: неосложненные и осложненные инфекции.

При неосложненных инфекциях отсутствуют признаки распростра­ненного перитонита и выраженной системной воспалительной реакции. В эту группу патологических состояний включены: травматические перфо­рации кишечника, перфорация язв желудка или двенадцатиперстной киш­ки в первые часы от момента прободения, острый холецистит без перито­нита, острый аппендицит без деструкции червеобразного отростка и пери­тонита, абсцедирования или распространения инфекционного процесса на другие органы. В этих случаях не требуется длительная антимикробная терапия после операции, назначение антибиотиков носит профилакти­ческий характер.

Иногда во время операции сложно сразу же оценить ситуацию. Так, при наличии перитонеального экссудата при остром флегмонозном аппендиците часто трудно прове­сти грань между локальной контаминацией и местным бактериальным инфицировани­ем, что возможно лишь только при ретроспективной оценке ситуации. В этой связи мы считаем важным подчеркнуть, что деструктивные формы аппендицита при обнаруже­нии хотя бы незначительного объема перитонеального экссудата на операции сопровож­даются массивной контаминацией брюшной полости ассоциациями факультативных грамотрицательных микроорганизмов с различными анаэробами группы Bacteroides и Clostridium . Поэтому воспалительные и деструктивные поражения дистальных отде­лов тонкой кишки, червеобразного отростка и толстой кишки необходимо рассматри­вать как потенциально осложненную категорию внутрибрюшной инфекции. Это же относится и к трансмуральному некрозу стенки кишки вследствие эмболии/тромбоза мезентериальных сосудов или связанному с непроходимостью кишечника, которые уже в ранние сроки заболевания, еще до развития признаков гнойного перитонита, также можно отнести к осложненным формам внутрибрюшной инфекции.

Особенностью осложненных инфекций брюшной полости является распространение инфекции за пределы зоны возникновения - развитие перитонита и системной воспалительной реакции. Так, при перфорации гастродуоденальных язв через несколько часов перитонеальный экссудат содержит грамотрицательные факультативные и облигатные анаэробы. Перфорация тонкой или толстой кишки спустя 2 часа приводит к инфици­рованию брюшной полости грамотрицательными факультативными бакте­риями и анаэробной облигатной микрофлорой, грамположительными кок­ками и палочками, что сопровождается развитием перитонита. При остром холецистите, осложненном перипузырным абсцессом и неограниченным перитонитом, характер микрофлоры становится практически идентичным микробному пейзажу толстой кишки.

Вместе с тем одни лишь временные интервалы в развитии инфекции брюшной по­лости являются относительными критериями дифференцирования осложненной и неосложненной внутрибрюшной инфекции. В то же время, диагностика инфекции брюшной полости или забрюшинного пространства не может основываться только на результатах бактериологического анализа. Так, если операция выполнена в первые часы после перфорации стенки кишечника, то микробиологические данные будут от­ражать лишь характер микрофлоры перфорированного органа. В поздние сроки, неза­висимо от уровня повреждения желудочно-кишечного тракта, микробный спектр брюшной полости будет включать ассоциации аэробной и анаэробной флоры. Поэто­му всегда необходимо в первую очередь ориентироваться на клинические и интраоперационные данные.

Осложнением абдоминальной хирургической инфекции следует счи­тать возникновение признаков синдрома системной воспалительной ре­акции, что по современным представлениям является клинико-патофизиологической основой сепсиса.

Диагностические критерии системной воспалительной реакции - включают наличие не менее трех из четырех клинических признаков:

1. Температура тела более 38°С или ниже З6°С;

2. Число сердечных сокращений не менее 90 в мин (за исключением па­циентов, страдающих заболеваниями, сопровождающимися тахикардией);

3. Частота дыхания свыше 20 в мин или рСО2 менее 32 мм Hg;

4. Количество лейкоцитов в циркулирующей крови более 12x109/л или наличие более 10 % незрелых нейтрофилов.

Диагноз сепсиса основывается именно на выявлении инфекционной причины развития синдрома системной воспалительной реакции.

Сепсис - динамический патологический процесс, начальные проявления которого могут быстро перейти в стадию полиорганной дисфункции/недо­статочности или септического (инфекционно-токсического) шока.

Тяжелый сепсис характеризуется признаками дисфункции одной и бо­лее систем органов при наличии инфекционного очага и проявлений сис­темной воспалительной реакции. Органная дисфункция может включать признаки нарушений сердечно-сосудистой, дыхательной систем, печени, почек, ЦНС, коагулопатию и т.д.

Септический (или инфекционно-токсический) шок имеет четкую клини­ческую симптоматику - возникновение артериальной гипотензии (систо­лическое АД ниже 90 мм Hg), несмотря на адекватное восполнение объема циркулирующей крови, и требует для своей коррекции применения вазопрессоров.

Абдоминальный сепсис в хирургической практике занимает особое мес­то. Эти особенности, определяющие диагностическую и лечебную тактику, могут быть сформулированы следующим образом.

1. Абдоминальный сепсис чаще всего возникает при многофокусных, крупномасштабных и/или распространенных источниках деструкции и инфицирования в брюшной полости и забрюшинном пространстве, топо­графия которых сложна для выполнения «идеального» хирургического вмешательства. Поэтому источник (очаг) инфекции при абдоминальном сепсисе не всегда может быть радикально ликвидирован в один этап.

2. Длительно существующие синхронные (брюшная полость, желудоч­но-кишечный тракт, забрюшинное пространство) и «растянутые во време­ни» (метахронные) очаги инфекции: гнойная рана, пневмонический очаг, пролежни, катетеры, дренажи, тампоны - становятся источниками эндо­генного и экзогенного инфицирования при абдоминальном сепсисе.

3. Множественные источники инфицирования при всех формах абдо­минального сепсиса обладают мощным интоксикационным потенциалом, включающим, активацию медиаторов воспаления (цитокиногенез) образо­вание вазоактивных субстанций, эндотоксинов бактериальной природы и продуктов дисметаболизма организма.

4. Очаги деструкции и инфекции при абдоминальном сепсисе характе­ризуются как манифестирующим клиническим течением, так и оккульт­ной формой проявления.

5. Существенные трудности дифференциального диагноза между абак-териальным воспалительным процессом в тканях/органах и инфициро­ванным - гнойным процессом (панкреонекроз, дисбиоз, лекарственная бо­лезнь и другие системные заболевания).

6. Быстрое развитие потенциально фатальных проявлений сепсиса, септического шока и некорригируемой полиорганной недостаточности.

7. Обязательным компонентом лечебной программы абдоминального сепсиса является адекватная антибактериальная терапия.

8. Компетентная и целенаправленная антибактериальная терапия и анестезиологическое пособие являются не менее важным компонентом ле­чебной программы, чем хирургическое вмешательство и в стратегическом плане состоят в том, чтобы обеспечить больному «дожитие» до момента, когда хирургическая и лекарственная санация очага окажут переломное действие в динамике интраабдоминальной инфекции.

Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноза при абдоминальном сепсисе

Клиническая структура системной воспалительной реакции при пери­тоните включает достаточно четкие синдромы сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока.

Объективная оценка тяжести состояния больных с внутрибрюшной ин­фекцией необходима для анализа перспективных направлений, определе­ния объема и интенсивности терапии, а также для оценки прогноза. Без неё невозможно определение клинической эффективности различных направ­лений лечения, в том числе антибактериальной терапии. Кроме того, она имеет особое значение для разработки перспективных направлений лечения абдоминального сепсиса, для которого характерна гетерогенность клиничес­ких проявлений. Именно поэтому оценка тяжести состояния больных с внутрибрюшной инфекцией включена в качестве обязательных критериев при исследовании эффективности антибиотиков, что отражено в норматив­ных документах Европы и США.

Наибольшее распространение получили системы APACHE II (1985) и APACHE III (1991), предложенные американцами Knaus W.A . и соавт. (США). В Европе широ­ко используют упрощенные системы оценки SAPS, разработанные группой французс­ких интенсивистов во главе с J.Le Gall (см. главу III).

Большой практический интерес представляют две системы, специально разрабо­танные для оценки состояния больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью (ПОН). Эти системы просты в работе и дают четкие и легко воспроизводимые данные. Одна из них, предложенная J.C. Marshall et al. в 1995 г. (Система оценки полиорганной дисфункции - Multiple Organ Dysfunction Score - MODS), учитывает нарушение 6 систем: дыхания: почек, печени, сердечно-сосудистой, гематологической и нервной. Однако оценка функции желудочно-кишечного тракта исключена из анализа, по­скольку, по мнению авторов, в последнее время стресс-кровотечения редко встречают­ся в практике интенсивной терапии, а другие критерии нарушения функции ЖКТ полностью не соответствуют методологическим требованиям.

Наряду с североамериканской системой MODS в Европе на согласительной кон­ференции общества интенсивной терапии в декабре 1994 г. была предложена другая система оценки тяжести состояния больных с сепсисом, опубликованная в 1996 г. (SOFA - Sepsis Related Organ Failure Assessment ). Система SOFA позволяет, во-пер­вых, объективно оценить эффективность новых терапевтических мероприятий и ле­карственных препаратов, во-вторых, характеризовать больных для включения в кли­нические исследования или эпидемиологический анализ (SOFA дает возможность от­бирать и сравнивать больных при клиническом испытании); в третьих, определять в динамике тяжесть состояния каждого больного.

Система SOFA может быть использована для оценки полиорганной дисфункции не только при сепсисе, но и при других патологических процессах и критических со­стояниях (травма, шок любого генеза, инфаркт миокарда, отравления и т.д.). В связи с этим в последнее время аббревиатуру SOFA расшифровывают как « Sequential Organ Failure Assessment » («последовательная оценка органной недостаточности», или «оценка органной недостаточности в динамике»).

Исследования, проведенные в факультетской хирургической клинике им. СИ. Спасокукоцкого, показали, что выраженность различных синдромов системной воспалительной реакции при интраабдоминальной инфек­ции может быть представлена с помощью объективных систем-шкал оцен­ки тяжести состояния больных (APACHE II, SAPS) и степени полиорган­ной дисфункции (MODS, SOFA). Использование объективных систем-шкал определения состояния больных позволяет дать клиническую стра­тификацию абдоминального сепсиса, оценить прогноз и оптимизировать лечебную тактику. По сравнению с SAPS, шкала APACHE II у больных с абдоминальным сепсисом отличается более высокой чувствительностью. Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA клинически значима и более проста для использования, чем шкала MODS.

Данные микробиологических исследований играют немаловажную роль для рациональной антибактериальной терапии абдоминальной ин­фекции в хирургии. Микробиологическая диагностика позволяет иденти­фицировать резистентные бактерии и своевременно оптимизировать ре­жим назначения антибиотиков: выделять возбудителей, в частности гри­бы, на которые антибактериальные препараты вообще не оказывают ника­кого действия. Исследования, проведенные как в нашей клинике, так и в других центрах, занимающихся проблемой абдоминальной инфекции, подтверждают ее полимикробный характер с возможным участием широ­кого спектра аэробных и анаэробных грамотрицательных и грамположительных бактерий.

Основными возбудителями инфекционных заболеваний и осложнений у хирургических больных являются грамотрицательные бактерии, особое место среди которых занимают представители энтеробактерии ( E .coli , Proteus spp ., Klebsiella -Enterobacter -Serratia ), псевдомонады, а также неспорообразующие анаэробы, особенно бактероиды. В общей структуре гнойной инфекции при операциях на органах брюшной полости грамположительные микроорганизмы составляют одну треть.

При внутрибрюшных абсцессах различной локализации установлено преобладание анаэробных микроорганизмов (бактероиды, фузобактерии, пептококки, клостридии) в ассоциации с аэробами.

В норме неспорообразующие анаэробы являются составной частью микрофлоры полости рта, кожных покровов, желудочно-кишечного трак­та, влагалища. Их патогенность резко возрастает в условиях иммунодефицитных состояний. Большое значение в развитии анаэробной инфекции имеет нарушение нормального природного синергизма между анаэробами и аэробами, что наблюдается при перитонитах и других интраабдоминальных гнойно-воспалительных заболеваниях, а также под влиянием длитель­ной антибактериальной терапии.

Микробиологическая диагностика анаэробной инфекции трудоемка и доступна немногим лечебным учреждениям. Об участии анаэробов в раз­витии внутрибрюшных инфекционных процессов может свидетельство­вать ряд клинических признаков.

Клинические признаки участия анаэробных микроорганизмов при интраабдоминальной инфекции:

· Зловонный запах экссудата, содержимого абсцесса или раневого от­деляемого, связанный с образованием кислых продуктов метаболизма при участии анаэробов;

· Газообразование, наиболее выражено в присутствии Clostridium spp ., од­нако может быть результатом влияния некоторых факультативных аэробов;

· Некроз тканей в воспалительных очагах;

· Окрашивание экссудата в черный цвет;

· Локализация очага инфекции или оперативного вмешательства в ме­стах обычной колонизации анаэробов (ротоглотка, толстая кишка, органы малого таза у женщин).

· Септический тромбофлебит и септическая эмболия сосудов печени характерны для участия в патологическом процессе бактероидов.

Нормальная микрофлора толстой кишки характеризуется наиболь­шей бактериальной плотностью по сравнению с другими отделами желу­дочно-кишечного тракта. Количество микроорганизмов достигает 10 12/г кишечной массы. В толстой кишке количество анаэробных бактерий в 1000 раз превышает количество факультативных и аэробных микроор­ганизмов. Проксимальные отделы желудочно-кишечного тракта (желу­док, тонкая, двенадцатиперстная кишка) содержат меньшее количество микроорганизмов с минимальной численностью анаэробных представи­телей кишечной микрофлоры.

Перитонит, развивающийся в первые часы после травмы или перфорации язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки, вызван ограниченным коли­чеством грампозитивной и грамнегативной факультативной микрофлоры. При больших сроках от момента повреждения гастродуоденальной зоны раз­витие синдрома кишечной недостаточности создает условия для появления и развития «толстокишечных» микроорганизмов в тонкой кишке. Развиваю­щийся в этих условиях перитонит характеризуется полимикробным инфици­рованием с идентификацией до 10-13 бактериальных культур.

Следует отметить, что в микробиологической структуре интраабдоминальных инфекционных осложнений, развивающихся в послеоперацион­ном периоде или во время пребывания больного в стационаре, особое значе­ние приобретают госпитальные штаммы возбудителей: коагулазонегативные стафилококки, энтерококки, энтеробактер, ацинетобактер и псевдомо­нады. Эти микроорганизмы отличаются высокой и поливалентной резис-тентностыо к антибиотикам, что крайне затрудняет эффективное лечение больных. Огромную проблему в этом отношении представляют мультирезистентные грамотрицательные микроорганизмы, устойчивые к большинству цефалоспоринов, уреидопенициллинам и аминогликозидам. Эффективны против этих возбудителей лишь карбапенемы, цефепим и амикацин.

Диагностика Абдоминальной хирургической инфекции

Результаты микробиологического исследования являются основой це­ленаправленного режима антибактериальной терапии. Корректность и до­стоверность этих дорогостоящих исследований зависит от соблюдения правил забора биологического материала.

Некоторые клиницисты подвергают сомнению целесообразность всеобъемлюще­го микробиологического мониторинга при ведении больных с абдоминальными ин­фекционными процессами. Эти «скептики» выдвигают следующие аргументы: обыч­но назначаемая эмпирически антибактериальная терапия строится на оценке клини­ческой ситуации, интраоперационных находок и предварительно полученных данных по микробиологической структуре абдоминальной инфекции. Т.е., в целом такая тера­пия не «слепая», а в достаточной степени, направленная. Отсутствуют доказательства того, что смена антибактериального режима соответственно полученным через 1-2 дня данным бактериологических исследований способствует улучшению результатов лечения абдоминальной инфекции. Более того, если состояние больного улучшается на фоне проводимого лечения, то не возникает необходимости изменения схемы анти­бактериальной терапии в соответствии с бактериологическими данными. Если же в его состоянии отсутствует положительная динамика, то это повод, прежде всего, к по­иску недренированного очага инфекции, изменению хирургической тактики, а не к смене ранее назначенного антимикробного лечения. Кроме того, необходимо иметь в виду и, так называемую, культуральную резистентность микроорганизмов, которая объясняет выделение бактерий наиболее устойчивых к методам микробиологического анализа, а не тех, которые действительно играют приоритетную роль в запуске и под­держании абдоминального инфекционного процесса. В частности, основываясь на этом, ряд специалистов по хирургической инфекции считает патогенную значимость энтерококков при абдоминальном сепсисе минимальной, а частое выделение этих микроорганизмов является именно следствием высокой «выживаемости» и природ­ной резистентности ко многим антибиотикам.

К причинам ложноотрицательных и ложноположительных данных микробиологических исследований следует отнести:

•  недостаточную точность культуральных методов оценки антибиоти-кочувствительности in vitro;

•  феномен «культуральной резистентности» бактерий;

•  ошибки при заборе материала и транспортировке его в лабораторию;

•  бактерицидное действие антисептиков, местных анестетиков, и препа­ратов, действующих на ЦНС, которые используют при анестезии (диазепам, например, подавляет рост грамотрицательных микроорганизмов Proteus spp .).

В целом следует подчеркнуть, что микробиологические исследования нужны не только и не столько для «сверхэнтузиазма» в тестировании мате­риала, полученного от больного, сколько для мониторинга изменений структуры патогенов и их резистентности к антибиотикам, что необходи­мо для создания алгоритмов оптимальной антибактериальной терапии различных инфекционных процессов». Кроме того, микробиологические исследования являются основой для доказательных клинических испыта­ний эффективности различных антимикробных препаратов.

Принципы антибактериальной терапии абдоминальной хирургической инфекции

Задача антимикробной терапии в комплексном лечении больных с абдо­минальной хирургической инфекцией - блокада системной воспалительной реакции на уровне его экзогенных микробных медиаторов. В клиническом смысле это, прежде всего предотвращение персистенции, генерализации и рецидива инфекционного процесса.

Основные принципы антибактериальной терапии в абдоминальной хи­рургии включают следующие положения.

1.  Антибактериальная терапия, являясь обязательным компонентом комплексной терапии абдоминальной хирургической инфекции, лишь до­полняет хирургическое лечение, но не заменяет его.

2. Антибактериальная терапия направлена на предотвращение продолжающегося после операции реинфицирования в очаге инфекции и, таким образом, на профилактику рекуррентной внутрибрюшной инфекции.

3.  Антибактериальная терапия является основным методом лечения экстраабдоминальных госпитальных инфекций (нозокомиальная пневмо­ния, уроинфекция, катетерная инфекция), при условии устранения причи­ны ее развития (санация трахеобронхиального дерева, гигиенические ме­роприятия, регламентированные законами асептики и антис

ептики и т.д.).

4. Антибактериальная терапия, в отличие от других видов лекарственной терапии, имеет определенную направленность - специфическое действие против 

основных возбудителей хирургической инфекции. В связи с этим действие антибактериального препарата зависит от его адекватной пенетрирующей способности в отношении инфицированных органов и тканей, т.е. от создания оптимальной концентрации в очаге воспаления или деструкции, что определяется фармакодинамической характеристикой антибиотика.

5. При проведении антибактериальной терапии хирургической инфек­ции необходимо учитывать потенциальные побочные и токсические реак­ции препарата, а также тяжесть основной и сопутствующей патологии хи­рургического больного.

6. Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом соотноше­ния стоимость/эффективность.

Решающую роль для результатов комплексного лечения больного игра­ет адекватная эмпирическая терапия, т.е. терапия до получения микроби­ологических данных у конкретного больного.

Выбор эмпирической антибактериальной терапии базируется на сле­дующих факторах:

1) конкретная клиническая ситуация с учетом этиологии, локализации и длительности патологического процесса, что позволяет с определенной вероятностью определить микробиологическую структуру инфекции;

2) интраоперационные находки, в том числе характеристика перитоне-ального экссудата;

3) наличие у больного факторов риска и сопутствующих заболеваний, оценка полиорганной дисфункции;

4) микробиологический «пейзаж» отделения и клиники;

5)информация о резистентности возбудителей к антибиотикам.

В абдоминальной гнойной хирургии стратегия антибактериальной те­рапии должна подчиняться закону двухэтапности с соблюдением прин­ципа так называемой деэскалации.

Первый этап - максимально раннее начало лечения наиболее эффектив­ным антибиотиком или их комбинацией. Выбор определяется не возможны­ми микроэкологическими последствиями (индукция резистентности бакте­рий) у конкретного пациента, а зависит от тяжести его состояния, локализа­ции инфекции и предполагаемых возбудителей. Естественно, при отсут­ствии целесообразности не следует использовать препараты группы карбапенемов, цефалоспорины IV поколения, гликопептиды. Эти антибиотики должны оставаться в резерве для лечения нозокомиальных инфекций или у больных после предшествующей антибактериальной терапии. Однако в ряде клинических ситуаций - при перитоните, деструктивном панкреатите и тяжести состояния больного выше 13-15 баллов по APACHE II эти анти­микробные средства необходимо назаначать в первоочередном режиме.

Второй этап - деэскалация - начинается после получения результатов бактериологического исследования и определения чувствительности воз­будителя. Этот этап важен как для больного, так и для популяции в целом, поскольку имеет и экономическую, и экологическую значимость. Напри­мер, если лечение стафилококковой инфекции было начато дорогостоя­щим ванкомицином, а штамм оказался чувствительным к карбоксипенициллинам, терапию можно продолжить оксациллином. Целесообразность такого подхода очевидна, поскольку позволяет сэкономить денежные сред­ства и уменьшить риск индукции резистентности.

Хирургическая абдоминальная инфекция в плане антибактериальной терапии представляет весьма сложную проблему вследствие полимикроб­ного характера, не всегда выявляемого при микробиологическом исследо­вании, и быстрой смены приоритетных возбудителей.

Показания к антибактериальной терапии. Абсолютные показания:

1.       Распространенные и отграниченные формы перитонита,

2.       Деструктивный аппендицит,

3.       Гангренозно-перфоративный холецистит,

4.       Холангит с механической желтухой,

5.       Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки (с длительностью заболевания более 6 часов),

6.       Перфорация или некроз тонкой или толстой кишки различной этио­логии (с длительностью заболевания более 6 часов),

7.       Кишечная непроходимость с признаками перитонита,

8.       Инфицированные формы панкреонекроза.

Назначение антибактериальных препаратов с лечебной целью у хирур­гических больных преследует следующие цели:

·   Лечение локализованных отграниченных воспалительных процессов в ранней стадии;

·   Лечение воспалительных и деструктивных процессов в поздней ста­дии с целью отграничения пораженного участка и создания антисептичес­кого барьера;

·   Предупреждение распространения инфекции и послеоперационных осложнений при оперативном вмешательстве в инфицированной области и создание оптимальных условий для заживления ран первичным натя­жением;

·   Лечение экстраабдоминальных инфекционных процессов.

Выбор антимикробных препаратов. Основное требование при выбо­ре антибиотиков для лечения абдоминальной хирургической инфекции -высокая эффективность в отношении большинства этиологически значи­мых возбудителей: аэробных и факультативно анаэробных энтеробактерий и анаэробных микроорганизмов, особенно Bacteroides fragilis . Обладающие таким спектром действия антибиотики используются в режиме монотера­пии; антимикробные препараты, не активные в отношении анаэробной флоры - в виде комбинированной терапии.

Несмотря на достаточно высокую эффективность комбинаций аминогликозидов с другими антибиотиками в лечении абдоминальной инфек­ции и сепсиса, эта тактика не лишена недостатков.

Антимикробные препараты для лечения абдоминальных инфекций

Монотерапия

- Амоксициллин/клавуланат

- Ампициллин/сулъбактам

- Пиперациллин/сулъбактам

- Тикарциллин/клавуланат

- Эртапенем

- Имипенем/циластатин

 - Меропенем

- Цефоперазон/сульбактам

Комбинированная терапия

-         Аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин) + метронидазол (или клиндамицин)

-         Азтреонам +метронидазол

-         Цефуроксим + метронидазол

-         Цефепим + метронидазол

-       Фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин) + метронидазол

Все аминогликозиды имеют выраженный нефротический потенциал и их применение у пожилых больных, при сопутствующих заболеваниях по­чек и полиорганной дисфункции, характерной для абдоминального сепси­са, сопряжено с риском усугубления почечной недостаточности. Практи­ческие врачи часто забывают корригировать дозы соответственно пока­зателям функции почек, а мониторный контроль концентрации амино-гликозидов мало доступен лечебным учреждениям.

Предложена методика однократного введения аминогликозидов, кли­нический смысл которой, обоснован снижением накопления аминоглико­зидов в почечной ткани и области внутреннего уха, что уменьшает риск нефро- и ототоксичности этих препаратов. Метаанализ имеющихся дан­ных, а также ряд доказательных клинических исследований показали, что однократный режим введения аминогликозидов (один раз в день вводится суточная доза) обладает такой же эффективностью, как и обычный режим многократного введения, при этом снижается частота побочного действия антибиотиков (данные 2002 г.)

Резистентность госпитальных бактерий к аминогликозидам нарастает с каждым годом, в том числе и в нашей стране, хотя чувствительность эшерихий, даже к гентамицину, сохраняется на достаточно высоком уровне. Уровень резистентности E.coli к гентамицину в России, по данным много­центрового исследования, составляет 13 %, а в Европе не превышает 7 %, даже в странах, не имеющих жесткой политики применения антибиотиков (Португалия, Испания). Хуже ситуация с клебсиеллами и, тем более, синегнойной палочкой.

Весьма значимым является то обстоятельство, что аминогликозиды плохо проникают в воспаленные ткани, а их активность резко снижается в условиях ацидоза и низкого рО2. Кроме того, аминогликозидные антибиотики не достигают эффективной концентрации в ткани поджелудочной железы, что делает их назначение при инфицированном панкреонекрозе практически бессмысленным.

Стандартное использование комбинированной терапии с аминогликозида-ми в некоторых клинических ситуациях может быть заменено монотерапией.

Преимущества антибактериальной монотерапии :

1.  Уменьшение риска непрогнозируемого антагонизма антибиотиков;

2.  Снижение риска взаимодействия с другими лекарственными препа­ратами;

3. Уменьшение риска токсического повреждения органов;

4. Снижение нагрузки на медицинский персонал.

Эффективное проведение монотерапии в абдоминальной хирургии стало возможным благодаря внедрению новых антибактериальных препа­ратов широкого спектра действия - защищенных антисинегнойных пени-циллинов: пиперациллин/тазобактам, такарциллин/клавуланат, цефалоспорины III, IV поколений: цефоперазон, цефтазидим, цефоперазон/сульбактам/цефепим и карбапенемов - имипенем/циластатин, меропенем.

Нельзя использовать в качестве средств эмпирической монотерапии внутрибрюшной инфекции цефалоспорины I поколения, пенициллин, клоксациллин, антистафилококковые пенициллины, ампициллин, эритромицин, ванкомицин, аминогликозиды, азтреонам, полимиксин, цефуроксим, цефамандол, клиндамицин, карбенициллин.

Особые проблемы представляет выбор антимикробных средств для ле­чения больных с тяжелым абдоминальным сепсисом (т.е. имеющих симп­томатику сепсиса с полиорганной дисфункцией/недостаточностью). Уста­новлено, что в этих случаях именно тяжесть состояния больных, оценивае­мая баллами выше 13 по шкале АРРАСНЕ II, является независимым фак­тором неэффективности терапии и летального исхода.

Выбор антибиотиков в такой клинической ситуации ограничивается препаратами широкого антимикробного действия, обладающего опти­мальными фармакодинамическими и фармакокинетическими характерис­тиками и минимальными токсическими эффектами. Понятно, что в усло­виях полиорганной дисфункции, особенно почечной, весьма опасным яв­ляется применение аминогликозидов. Более того, при критическом состо­янии и высокой напряженности системной воспалительной реакции отри­цательную роль может сыграть даже вызываемый антибиотиками вторич­ный цитокиногенез (обусловленный высоким эндотоксин-продуцирующим потенциалом вводимых антимикробных препаратов). Минимальный риск вторичного цитокиногенеза связан с применением карбапенемов, защищенных пенициллинов, гликопептидов (ванкомицин, тейкопланин), цефепима и фторхинолонов.

Исходя из этих предпосылок, современные рекомендации по лечению тяжелых форм абдоминальной хирургической инфекции с высоким рис­ком летального исхода включают следующие положения. В первую оче­редь рассмотрим режимы антимикробной терапии:

Монотерапия

•  Имипенем/циластатин

•  Меропенем Комбинированная терапия

• Фторхинолоны (ципрфлоксацин, пефлоксацин) + антианаэробный препарат (метронидазол или клиндамицин);

•  Цефалоспорины III (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон) + мет­ронидазол;

•  Цефепим + метронидазол.

Комбинацию аминогликозидов с антибиотиками широкого спектра (карбапенемы, защищенные пенициллины, цефалоспорины III-IV поколе­ний) целесообразно применять в случаях этиологической значимости грамотрицательных возбудителей, продуцентов бета-лактамаз класса С - эшерихии, клебсиеллы, псевдомонады).

В условиях послеоперационного и третичного перитонита, нозокомиального инфицирования, при которых увеличивается патогенная роль энтерококков, в терапию необходимо включать антибиотики целенаправленного действия (гликопептиды - ванкомицин, тейкопланин или линезолид).

При наличии факторов риска развития инвазивного кандидоза в комплекс лечения целесообразно включать профилактическое назначение флуконазола. Факторами риска развития кандидоза являются: инфицированные формы панкреонекроза; перитонит, вызываемый перфорацией толстой кишки; несостоя­тельность анастомозов желудочно-кишечного тракта; третичный перитонит.

Методы введения антимикробных препаратов. В неотложной абдо­минальной хирургии основным путем введения антибиотиков является парентеральный. Пероральные препараты назначают в дополнение к па­рентеральным. Это относится к режиму селективной деконтаминации ки­шечника, противогрибковым антибиотикам и производным имидазола.

Кроме того, пероральный прием антибиотиков используется при так называемой ступенчатой антимикробной терапии — двухэтапное назначение антибиотиков, ког­да по мере улучшения клинического состояния больного осуществляют переход с па­рентерального на пероральный прием эквивалентного по эффективности препарата.

Установлено, что при абдоминальных хирургических инфекциях ступенчатая те­рапия также эффективна, как и полный курс парентерального лечения. Преимущества ее очевидны и включают: снижение затрат в связи с меньшей стоимостью препаратов и отсутствие необходимости использования расходных средств для парентерального введения (шприцы, растворители, инфузионные системы), устранение риска ослож­нений парентеральной фармакотерапии. Ступенчатая антибактериальная терапия возможна лишь при определенных условиях, а именно: частичном регрессе симптомов системной воспалительной реакции (в частности снижения температуры тела ниже 38,5°С), восстановлении функции желудочно-кишечного тракта и хорошей переноси­мости пероральных препаратов. Для нее могут быть использованы антимикробные средства с высокой биодоступностью, т.е. способностью создавать в крови и тканях концентрации, эквивалентные, применявшемуся внутривенному антибиотику.

Следует особо подчеркнуть, что ступенчатая терапия не должна быть инструмен­том «избыточно затянутого» курса антимикробного лечения. В большинстве случаев при отчетливом улучшении состояния больного и регрессе признаков системного вос­паления антибиотики просто следует отменить, не переходя на их пероральный прием.

При заболеваниях средней степени тяжести внутримышечное введение с адекватным интервалом будет создавать эффективную концентрацию препарата в крови. Однако при тяжелом состоянии больных всасывание препаратов из мышц значительно нарушается вследствие ухудшения пер­фузии тканей. В связи с этим наиболее эффективным способом введения антибиотиков будет внутривенный. Введение препаратов при катетериза­ции как центральных, так и периферических венозных сосудов с соблюде­нием техники и наиболее приемлемых растворителей достаточно безопас­но и редко сопровождается осложнениями.

Оценка эффективности антибактериальной терапии

Клинико-лабораторные критерии эффективности антибактериальной терапии у хи­рургических больных включают:

1. Снижение температуры;

2. Уменьшение лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига;

3.  Регресс других симптомов системной воспалительной реакции;

4. Улучшение показателей газового состава крови, возможность «отлу­чения от ИВЛ»;

5. Регресс абдоминальной симптоматики;

6.  Элиминацию возбудителей из очага инфекции.

Об окончательной эффективности антибактериальной терапии при абдо­минальной хирургической инфекции можно судить лишь при полном устра­нении всех исходных симптомов патологического процесса, что крайне слож­но у хирургического больного. Системная воспалительная реакция в после­операционном периоде может быть вызвана многими факторами, связанными с продолжающимся процессом в брюшной полости, появлением вторичных экстраабдоминальных очагов инфекции (нозокомиальная пневмония, ангио-генное инфицирование, раневая инфекция), воздействием различных лекар­ственных средств (инфузионные среды, антибиотики, другие препараты).

Только динамическое наблюдение за больным, комплексная оценка всей клинической картины, врачебный опыт могут помочь адекватно оце­нить эффективность антибактериальной терапии. При этом всегда необхо­димо следовать закону «опережающей и альтернативной настороженнос­ти» - сохранение системной воспалительной реакции на фоне компетент­ной и рациональной антибактериальной терапии должно побуждать не к смене режима назначения антибиотиков (хотя и об этом следует думать!), а к поиску сохраняющегося или вновь возникающего очага инфекции (в брюшной полости или вне ее).

При отсутствии эффекта от проводимой терапии следует решить следу­ющие вопросы:

1. Существует ли источник инфекции?

2. Правильно ли выбран антибактериальный препарат?

3. Не присоединилась ли суперинфекция?

При тяжелом сепсисе, наличии одновременно нескольких источников инфекции (желудочно-кишечный тракт, пневмонический очаг и т.д.) стой­кий терапевтический эффект нередко наблюдается при продолжительнос­ти антибактериальной терапии не менее 3-4 недель. Однако отсутствие каких-либо существенных изменений в более ранние сроки может свиде­тельствовать как о неадекватном хирургическом вмешательстве, так и не­адекватной антибактериальной терапии.

Смена антибактериального препарата в процессе лечения

 Необ­ходимость смены режима антибактериальной терапии может возникать:

1. В случаях получения данных о резистентности микрофлоры к анти­биотику, свидетельствующих о его неадекватном выборе;

2. При отсутствии клинического эффекта от терапии в течение 4 дней при условии, что адекватность выполненного хирургического вмешатель­ства не вызывает сомнений;

3. При повторной хирургической операции;

4.  При убедительных микробиологических данных о появлении во время лечения штаммов микроорганизмов, устойчивых к выбранному препарату.

Мероприятия при выявлении резистентных микроорганизмов. Раз­витие полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам серьезно ос­ложняет выбор эффективного препарата и является, как правило, резуль­татом нерациональной антибиотикотерапии. Следует еще раз подчерк­нуть, что комбинированная антибиотикотерапия показана при полимик­робной инфекции, выделении Ps. aeruginosa и метициллин-резистентных стафилококков. Предположение, что комбинация антибиотиков предотв­ращает образование резистентности бактерий, популярная с конца 40-х го­дов, в последнее время подвергнута серьезным сомнениям. Доказано, что профилактическое назначение комбинированной антибактериальной те­рапии целесообразно лишь в случаях распространения мутационной рези­стентности микроорганизмов. В этой связи необходимо отметить, что не­пременным условием контроля за резистентностью микроорганизмов является создание на базе хирургической клиники службы профилактики и лечения инфекции.

В этом отношении основную роль играет рациональная политика при­менения антибиотиков, создание протоколов антибактериальной терапии, применяемых в конкретных лечебных учреждениях, ротационный режим назначения препаратов, оптимизация мониторной функции микробиоло­гических лабораторий. Следует признать бесспорным тот факт, что микроорганизмам присуща адаптативность, и они будут приобретать новые ме­ханизмы резистентности к антибактериальным средствам.

Основной мерой по предупреждению резистентности являются строгое соблюдение регламента антибактериальной терапии, включающего обо­снованный выбор ее режима. В первую очередь это относится к необосно­ванному применению препаратов резерва в качестве эмпирического режи­ма, использованию заведомо низких концентраций препарата. Соблюде­ние традиционных принципов асептики и антисептики в отношении дыха­тельной аппаратуры, сосудистых и мочевых катетеров является одним из основных мероприятий профилактики госпитальной инфекции резистент­ными штаммами бактерий.

Продолжительность антибактериального лечения прежде всего, зависит от ее эффективности. При неосложненных формах внутрибрюшной инфекции длительность терапии антимикробным препаратом не пре­вышает 5-7 дней.

Критерии, на основании которых можно судить о достаточности анти­бактериальной терапии и возможности ее отмены включают:

1) стойкое снижение температуры до нормальных или субнормальных цифр, сохраняющееся не менее 2 суток;

2) стойкий регресс других признаков системной воспалительной реакции;

3) положительная динамика функционального состояния желудочно-кишечного тракта (восстановление моторики, возможность естественного питания);

4) эффективное устранение экстраабдоминальных инфекционных про­цессов (нозокомиальная пневмония, ангиогенная инфекция);

5) нормализация лейкоцитарной формулы.

В тяжелых случаях абдоминальной хирургической инфекции (абдоми­нальный сепсис при перитоните и гнойно-септических осложнениях панкреонекроза) продолжительность антибактериального лечения с неодно­кратными сменами режима и способа введения препаратов (ступенчатая терапия) может превышать 3-4 недели.

Прекращение лечения антибиотиками ни в коем случае не должно быть постепенным, с медленным снижением дозировок, т.к. такая тактика при­водит к рецидиву: так называемой инфекции низких дозировок.

Причины неудач и пути оптимизации антибактериальной тера­пии

 Проанализировав причины неудач антибактериальной терапии, мы рубрифицировали их следующим образом:

• Антибиотики не действуют на возбудителей.

Лечение Абдоминальной хирургической инфекции

Неосложненные формы  интраабдоминальной  инфекции

Хирургическая инфекция желчевыводящих путей. Для антибакте­риальной терапии следует использовать препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь. При этом следует иметь в виду, что при обтурации желчных путей поступление антибиотиков в желчь снижается, что является дополнительным аргументом в пользу хирургического лече­ния острого калькулезного холецистита.

Препараты выбора

•  Цефтриаксон 1-2 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут

•  Цефоперазон 2-4 г/сутки + метронидазол 1,5-2 г/сут

•  Ампициллин/сульбактам 6 г/сут

•  Амоксициллин/клавуланат 3,6-4,8 г/сут

Альтернативный режим

•  Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сут + ампициллин 4 г/сут + метронидазол 1,5 г/сут

•  Нетилмицин 4-6 мг/кг в сут + метронидазол 1,5-2 г/сут

•  Цефепим 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут

•  Ципрофлоксацин 400-800 мг/сут + метронидазол

•  Левофлоксацин в/в 500 мг 2 раза в сут

Длительность терапии - при отсутствии факторов риска и симптомов СВР - 48-72 часа, при холангите - до регресса признаков воспалительного процесса. Проведение интраоперационной профилактики - обязательно.

Антибактериальная терапия при остром холангите - аналогична выше­указанному.

Абсцесс печени (бактериальной этиологии)

Препараты выбора

•  Амоксициллин/клавуланат 3,6-4,8 г/сут

•  Аминогликозид + беталактам + метронидазол 1,5-2,0 г/сут

•   Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефоперазон или це-фотаксим) + метронидазол

Альтернативные режимы

•  Фторхинолон (пефлоксацин, ципрофлоксацин) + метронидазол

•  Левофлоксацин

•  Левофлоксацин + метронидазол

•  Моксафлоксацин

•  Цефоперзон/сульбактам

Длительность терапии 3-5 сут. Интраоперационная профилактика -обязательна.

Дивертикулит

При дивертикулите, требующем оперативного вмеша­тельства целесообразно назначение:

Препараты выбора

•  Защищенный аминопенициллин (ампициллин/сульбактам, амокси­циллин/клавуланат)

•   Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксации) + метронидазол

Альтернативный режим

•  Аминогликозид + ампициллин 4г/сут + метронидазол 1,5-2,0 г

•  Цефалоспорин III поколения + метронидазол 1,5-2 г

При дивертикулите парентеральное введение антибиотиков целесооб­разно сочетать с пероральной селективной деконтаминацией кишечника: фторхинолоны перорально (если для парентерального введения использу­ют другие препараты) или комбинацию аминогликозида с полимиксином (per os, при парентеральном применении фторхинолонов).

Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки без пе­ритонита. При отсутствии перитонита применение антибиотиков носит профилактический характер (предотвращение интра- и экстраабдоминаль­ных инфекционных осложнений). Продолжительность применения анти­бактериальных препаратов, как правило, не превышает 48 часов (иногда до 72 часов), если отсутствуют дополнительные факторы риска осложнений -длительная ИВЛ, сопутствующие заболевания легких, значительная кровопотеря во время операции, иммунодепрессивные состояния.

Введение антибиотиков следует начинать до операции. Для профи­лактики могут быть использованы цефалоспорины II поколения (цефамандол, цефуроксим), защищенные пенициллины (ампициллин/сульбак­там, амоксициллин/клавуланат). При длительности заболевания не более 3 часов (от момента перфорации) эффективно использование цефалоспоринов I поколения (цефазолин). При наличии факторов риска в зависимо­сти от конкретной клинической ситуации применение антибиотиков сле­дует продолжать, переходя к альтернативному режиму при неэффективно­сти проводимой терапии.

Проникающие ранения брюшной полости без перитонита. Часто­та септических осложнений, связанных с проникающими ранениями живота, достигает 24 % в зависимости от характера повреждения. Эти осложнения включают: нагноение раны, абдоминальные абсцессы, фор­мирование свищей, развитие послеоперационной пневмонии. При по­вреждении тонкой кишки эти осложнения развиваются в 4 % случаев, при ножевых ранениях — в 6 %, при огнестрельных - в 8,5 %. Частота осложнений резко возрастает при повреждениях толстой кишки - до 24 %, что является основным фактором риска. Применение антибиоти­ков играет важную роль в снижении частоты септических осложнений, в том числе абдоминального сепсиса.

Режим профилактики

•  Цефуроксим - 4,5 г/сут - начало сразу после диагностики травмы; продолжительность в течение 24 часов - при повреждении толстой

кишки - не менее 48 часов.

• Цефтриаксон 1 -2 г/сут однократно (при повреждении толстой киш­ки не менее 48 часов) в комбинации с метронидазолом.

Цефтриаксон более эффективен, чем применение цефалоспоринов II поколения (цефамандола или цефуроксима). Профилактическое примене­ние антибиотиков (особенно цефтриаксона) позволяет снизить риск гной­но-септических осложнений до 4-5 %.

•   Амоксициллин/клавуланат 1,2 г сразу после диагностики, через 3 часа - повторно (при ранениях толстой кишки продолжительность не ме­нее 48 часов).

Острый аппендицит (без перитонита)

Катаральный аппендицит

Режим применения антибиотиков профилактический - однократное интраоперацнонное введение цефуроксима или ампициллин/клавуланата или цефтриаксона 1 г.

Деструктивные формы аппендицита

Применение антибиотиков в течение не менее суток - амоксициллин/ клавуланат (монотерапия), цефалоспорины II и III поколения в сочетании с метронидазолом. При сохранении признаков системной воспалительной ре­акции (гипертермия, лейкоитоз), пареза кишечника - антибактериальную терапию следует продолжать до убедительного регресса симптомов.

Антибактериальная терапия  при  осложненных формах интраабдоминальной инфекции

Распространенный перитонит

Первичный перитонит

Препараты выбора

•  Амоксициллин/клавуланат

•  Цефалоспорин II поколения + аминогликозид

При выделении грибов рода Candida spp . - флуконазол или амфотерицин В.

Альтернативный режим

•  Цефепим + метронидазол

•  Пиперациллин/тазобактам ± аминогликозид

•  Тикарциллин/клавуланат ± аминогликозид

•  Меропенем или имипенем/циластатин

•  Аминогликозиды + ванкомицин

Вторичный перитонит вследствие деструкции органов брюшной полости

Препараты выбора

•  Аминогликозид + полусинтетический пенициллин или (линкоми цин) +метронидазол

•  Аминогликозид + клиндамицин

•  Цефалоспорин III поколения + метронидазол

•  Цефепим + метронидазол

Альтернативный режим

•  Карбапенемы (меропенем или имипенем/циластатин)

•  Фторхинолон + метронидазол

•  Тикарциллин/клавуланат

Перитонит, вследствие деструктивного панкреатита

Препараты выбора

•  Карбапенемы

•  ЦС III + метронидазол

•  Цефепим + метронидазол

Альтернативный режим

•  Фторхинолон + метронидазол

•  Тикарциллин/клавуланат

•  Пиперациллин/тазобактам + аминогликозид

Послеоперационный перитонит

Препараты выбора

•  Карбапенемы

•  Цефепим + метронидазол

•  Амикацин (нетилмицин) + метронидазол (или клиндамицин)

Альтернативный режим

•  Фторхинолон + метронидазол

•  Пиперациллин/тазобактам + аминогликозид

•  Тикарциллин/клавуланат ± аминогликозиды

Третичный перитонит

Препараты выбора

•  Карбапенемы

•  Фторхинолоны + аминогликозид + метронидазол

•  Цефепим + метронидазол                                 

При выделении метициллинрезистентных стафилококков - добавить ванкомицин (или рифампицин).

Во всех случаях панкреатогенного и третичного перитонита целесооб­разно проведение селективной деконтаминации кишечника (СДК) с обя­зательным включением флуконазола (или амфотерицина).

Панкреонекроз. Инфекционные осложнения с поражением поджелу­дочной железы и забрюшинного пространства развиваются у 40-70 % боль­ных панкреонекрозом. Основными клинико-морфологическими формами панкреатической инфекции являются инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, нагноение псевдокисты поджелудочной железы.

Основными возбудителями панкреатической инфекции являются грамотрицательные микроорганизмы: E.coli , другие энтеробактерии, псевдо­монады, энтерококки и стафилококки. Кроме того, выделяют грибы и ана­эробные микроорганизмы. Полимикробный характер инфицирования чаще встречается у больных с панкреатогенными абсцессами.

Преимущественная идентификация в очагах инфекции микроорганизмов желудочно-кишечного тракта в условиях его пареза и недостаточности барь­ерной функции, служит подтверждением того, что кишечная флора является основным источником транслокации в стерильные зоны при панкреонекрозе.

В зависимости от различной пенетрирующей способности в ткани под­желудочной железы можно выделить три группы антибактериальных пре­паратов.

Группа А - аминогликозиды, аминопенициллины и первое поколение цефалоспоринов обладают минимальной проникающей способностью и не создают в тканях поджелудочной железы бактерицидной концентрации.

Группа В - объединяет препараты, создающие в тканях поджелудочной железы достаточную концентрацию, превышающую минимальную подав­ляющую (МПК), которая эффективна для подавления жизнедеятельности многих, но не всех часто встречающихся при панкреатической инфекции микроорганизмов - пенициллины широкого спектра (пиперациллин и мезлоциллин), цефалоспорины III поколения (цефтизоксим и цефотаксим).

Группу С составляют фторхинолоны (офлоксацин и пефлоксацин, ле-вофлоксацин), карбапенемы, которые создают максимальные концентра­ции в панкреатических тканях, превышающие МПК для большинства воз­будителей инфекции при панкреонекрозе (метронидазол - только для неклостридиальных анаэробов).

Выбор антибактериального препарата для профилактики инфицирова­ния панкреонекроза подчиняется стандартным правилам рациональной антибактериальной терапии:

1. Адекватное проникновение антибиотика в ткани жизнеспособной поджелудочной железы и очаги некротического поражения;

2. Достаточная бактерицидная активность для большинства возбудите­лей панкреатогенной инфекции;

3.  Минимальные побочные реакции.

В соответствии с этими требованиями препаратами выбора для профи­лактики инфекционных осложнений при панкреонекрозе следует считать цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы и метронидазол, в качестве антианаэробного компонента.

Режим антибактериальной профилактики при панкреонекрозе

•  Карбапенемы

•  Цефепим + метронидазол

•  Фторхинолоны

Во всех случаях целесообразно проведение селективной деконтаминации.

Лечение инфицированного панкреонекроза, панкреатогенного абсцес­са и перитонита - см. лечение вторичного перитонита.

Имеющиеся в литературе данные и собственный клинический опыт позволяют наметить основные пути снижения риска развития и лечения гнойно-септических осложнений панкреонекроза.

Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначе­нию антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактери­цидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относи­тельно всех этиологически значимых возбудителей. От дифференцировать в реальном времени цель назначения антибиотиков при панкреонекрозе - профилактическую или лечебную - во многих случаях крайне сложно, учитывая риск «оккультного» инфицирования некротической поджелу­дочной железы и сложности его документации клинико-лабораторными методами. Развитие при панкреонекрозе нередко фатального сепсиса тре­бует немедленного назначения антибактериальных средств с максималь­ным эффектом и минимальными побочными эффектами. Фактор эффек­тивности должен доминировать по отношению к фактору стоимости.

Препаратами выбора как для профилактического, так и для лечебного применения являются:

•  карбапенемы;

•  цефалоспорины III-IV поколений + метронидазол;

•  фторхинолоны + метронидазол;

•  защищенные уреидопенициллины и карбоксипенициллины.

Интенсивная терапия абдоминального сепсиса

Эффективная интенсивная терапия сепсиса немыслима без полноцен­ной хирургической санации очага инфекции и эффективной антимикроб­ной терапии. Именно адекватная антимикробная терапия и хирургичес­кая санация гнойно-воспалительного очага являются ведущими и неза­висимыми факторами риска неблагоприятного исхода у больных сепси­сом. Вместе с тем, поддержание жизни больного, предотвращение и устра­нение полиорганной дисфункции/недостаточности, возможность безопас­ного выполнения нередко многократных хирургических вмешательств не­возможны без проведения целенаправленной адекватной интенсивной те­рапии. Основная цель этой терапии - оптимизация транспорта кислоро­да в условиях его повышенного потребления, характерного для тяжелого сепсиса и септического шока. Это направление лечения реализуется с по­мощью гемодинамической и респираторной поддержки. Важную роль иг­рают и другие аспекты интенсивной терапии: нутритивная поддержка, иммунокорригирующие воздействия, коррекция нарушений гемокоагуляции, профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических ослож­нений, предотвращение образования стресс-язв и возникновения желудоч­но-кишечных кровотечений у больных сепсисом.

Коррекция нарушений транспорта кислорода при сепсисе достигает­ся с помощью двух направлений терапии: гемодинамической и респира­торной поддержки.

Основной целью гемодинамической поддержки при тяжелом сепсисе и септическом шоке является восстановление эффективного кровоснабже­ния тканей и, вследствие этого, нормализация клеточного метаболизма. При гиповолемическом или кардиогенном шоке гипотензия, нарушения микроциркуляции и функции клеток обусловлены, прежде всего, сниже­нием сердечного выброса. Патофизиологическая ситуация при тяжелом сепсисе и септическом шоке намного более сложная. В этих случаях нару­шения тканевого кровотока связаны главным образом с микроциркуляторными расстройствами на фоне перераспределения системного кровообра­щения при нормальном или даже повышенном сердечном выбросе. Кроме

потери нормальной функции микроциркуляции повреждения клеток при сепсисе связаны с цитотоксическим воздействием взрывного медиатоза с вовлечением в процесс многочисленных гуморальных факторов (включая цитокины, оксид азота, активаторы эндотелия, кислородные радикалы и т.д.). Поэтому септический шок в отношении конечной эффективности коррекции нарушений гемодинамики на различном уровне представляют намного более сложную проблему по сравнению с другими видами шока, при которых только гипоперфузия является основным этиопатогенетическим фактором ухудшения транспорта кислорода.

При тяжелом сепсисе и особенно септическом шоке (СП!) возникает абсо­лютная или относительная гиповолемия как следствие потерь жидкости, пе­рераспределения циркулирующего объема крови, с централизацией кровооб­ращения и синдрома «капиллярной утечки». Именно поэтому инфузионная терапия за счет увеличения ОЦК и преднагрузки быстро приводит к повыше­нию сердечного выброса. Объем инфузионной терапии при сепсисе и СШ не может быть определен без комплексной оценки реакции гемодинамики на инфузию (реакция АД, ЦВД, частоты сердечных сокращений, мочеотделение). Особое значение в этих случаях имеет динамическое определение ЦВД.

Хорошим ориентиром служит проверка реакции ЦВД на дозированные порции вводимой жидкости (проба с объемной нагрузкой), предложенная М.Н. Weil et al (1979) или правило 5-2 см Н2О. Больному в течение 10 мин инфузируют тест-дозу жидкости: 200 мл при исходном ЦВД 8 см Н2 О; 100 мл - при ЦВД в пределах 8-10 см Н2О; 50 мл - при ЦВД 14 см Н 2О. Реакцию оценивают, исходя из правила «5 и 2 см Н2О столба»: если ЦВД увеличилось более чем на 5 см Н2О, инфузию прекращают и решают вопрос о целесообразности инотропной поддержки, поскольку такое повыше­ние свидетельствует о срыве механизма регуляции сократимости Франка-Старлинга. Если повышение ЦВД меньше 2 см Н2О - это подтверждение гиповолемии и показа­ние для дальнейшей инфузионной терапии без необходимости инотропной терапии. Увеличение ЦВД в интервале 2 и 5 см Н2О - дальнейшее проведение инфузионной терапии под контролем показателей гемодинамики. При наличии катетера в легочной артерии и возможности измерения легочного артериального давления реакцию оцени­вают по правилу «7-3 мм рт. ст».

Выбор инфузионных растворов. В лечении тяжелого сепсиса и СШ практически с одинаковыми результатами (влияние на летальность и дру­гие показатели эффективности терапии) применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы. Об этом свидетельствует ряд опубли­кованных в последнее время систематических обзоров с применением метаанализа. Тем не менее, выбор соотношения кристаллоидных и коллоид­ных растворов при проведении инфузионной терапии у больного с сепси­сом зависит от оценки конкретной клинической ситуации и четком пони­мании цели и задач лечения.

Задачи инфузионной терапии при сепсисе включают:

  • Поддержание и восстановление гиповолемии и стабильности гемоди­намики;
  • Восстановление нормального распределения жидкости между раз­личными секторами: внутрисосудистым, интерстициальным, внутрикле­точным;
  • Поддержание адекватного уровня коллоидно-осмотического давле­ния плазмы;
  • Улучшение микроциркуляции;
  • Оптимизация доставки кислорода к клеткам;
  • Предотвращение активации каскадных систем и повышение гемокоа-гуляции;
  • Профилактика реперфузионного повреждения;
  • Адекватное питание.

Профилактика хирургической  инфекции

Тщательное соблюдение асептики и антисептики и профилактическое применение антибиотиков дает возможность уменьшить риск послеопера­ционных раневых инфекционных осложнений.

Принципы антибактериальной профилактики

1. Антибиотик необходимо вводить до разреза кожи, т.е. до момента бактериальной контаминации, с тем, чтобы бактерицидная концентрация поддерживалась в тканях в течение всего операционного периода. Введе­ние антибактериального средства через 3-4 часа после контаминации неэффективно и не играет никакой профилактической роли в отношении раневой инфекции.

2.  При большинстве чистых и условно-чистых оперативных вмеша­тельств, достаточно использования цефалоспоринов I, II поколения (цефазолин или цефуроксим) или защищенных пенициллинов (амоксициллин/ клавуланат). Эти препараты имеют достаточный спектр антимикробного действия, адекватные фармакокинетические характеристики, низкую токсичность и невысокую стоимость. Цефалоспорины III поколения не явля­ются рутинным средством профилактики, их применение должно быть резервировано для случаев риска полимикробного инфицирования - при операциях на толстой и прямой кишке, при проникающих ранениях брюш­ной полости и аппендэктомии.

3. Продолжительность профилактического применения антибиоти­ков в большинстве случаев не превышает 24 часов. Более длительное вве­дение антибиотика носит терапевтический характер или связано с другими факторами риска, не относящимися к раневой инфекции.

4. При оперативных вмешательствах длительностью более 3 часов не­обходимо повторное введение антибиотика (через интервал времени, со­ответствующий периоду полувыведения лекарственного препарата).

5. В случаях высокого риска инфицирования метициллин-резистентными стафилококками и другими проблемными микроорганизмами (их выявление входит в задачу службы профилактики и лечения инфекций в хирургическом стационаре) для профилактики оправдано применение антибиотиков резерва (в частности ванкомицина).

Особенности применения антибиотиков при абдоминальных инфекциях у беременных

Хлорамфеникол, фторхинолоны, линкосамиды противопоказаны для применения в течение всего периода беременности в связи с опасностью для плода. Все препараты из группы аминогликозидов проникают через плаценту и обладают высоким риском ото и нефротоксичности. С учетом минимального риска отрицательного действия на плод препаратами выбора во время беременности для лечения хирургической абдоминальной инфекции являются:

Пенициллины – наиболее «интересными» препаратами являются защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат – запрещен в 1 триместре в связи с тем, что клавуланат приникает через плаценту в высоких концентрациях, ампициллин/сульбактам) и защищенные антипсевдомонадные пенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам), так как их активность в отношении этиологически значимых возбудителей подтверждена в большом количестве исследований. Кроме того, преимуществом является возможность использования их в виде монотерапии. Цефалоспорины Карбапенемы Нитроимидазолы – метронидазол и тинидазол – актуальные для абдоминальной хирургии препараты с антианаэробной активностью – запрещены в 1 триместре, в остальных с осторожностью. Это связано с проникновением через плаценту в высоких концентрациях и возможным тератогенным действием (повреждением головного мозга, конечностей и гениталий).

Профилактика системного кандидоза при абдоминальной хирургической инфекции

Системный кандидоз тяжелое осложнение, летальность при котором составляет от 2560%. При абдоминальном кандидозе летальность достигает 70%, несмотря на проведение фунгицидной терапии.

В абдоминальной хирургии факторами риска развития внутрибрюшного и инвазивного кандидоза являются:

перфорации желудка и кишечника; несостоятельность анастомозов желудочно–кишечного тракта; оперативные вмешательства по поводу деструктивного панкреатита; спленэктомия; повторные оперативные вмешательства на органах брюшной полости; любые хирургические вмешательства на органах брюшной полости с иммунодепрессивными состояниями (диабет, применение кортикостероидов).
Наличие этих факторов служит показанием для профилактического применения флуконазола (50150 мг/сут).